治疗皮肤病的几个好方

作者不详

各位老师、各位同仁,大家好!非常荣幸,跟大家一起探讨皮肤病治疗的一些思路。在开始之前,我先讲一个病案。

麻桂各半汤

一个小女孩连续三天脸上过敏,一块一块的发红发痒,西医给开了开瑞坦,吃了就退,到了傍晚就会发起来,最后医生又给开了激素的吊针。家长没敢用,就发来舌像和图片。

 

我看了这个舌像说用桂麻各半汤,先吃三天。女孩吃了一天后皮疹就全发起来了,这个时候有人提出异议,说那个舌象用麻桂各半汤是方向性的错误,要用连翘汤或者升降散。

我当时在门诊,就没有立刻回答。门诊结束了,我才让继续吃,发出来是好事,急性荨麻疹就是要发出来。发出来后这个病人痒减轻了,舌像也有变化了。

这个舌像,有同道讲我犯了方向性的错误也有道理。如果她是个温病,你用麻桂各半汤,肯定就是一个方向性的错误了。

因为《温热经纬》里,王孟英就已经讲过,“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死,不治。”叶天士对这句话有解释:交者阴液之外泄,阳邪内陷,交就是错乱的意思所以这位同道提出方向性错误很有道理,我们做医生的要引以为戒。

《伤寒论》的23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也,面色反有热者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

怎么解释呢?夫不得汗出,辄非桂枝所能解,亦非麻黄所能发,并两方为一方也,桂枝所以为汗液之利,麻黄所以为发散之用,这样解释麻桂各半汤。

还有52条:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”52条很有意思,脉浮而数,为什么还用麻黄汤呢,我们不是讲数是热吗?数者为热、数者虚,热不能用麻黄汤,虚也不能用麻黄汤,为什么张仲景脉浮而数,可发汗,宜麻黄汤?

我认为《伤寒论》都是通过脉象阐述一定的病机,脉象说明疾病发展变化的。通过这条推断,浮而数是个机,由寒化热的一个机,所以宜麻黄汤,没有说必须用麻黄汤,就是可以用辛温发汗的方法,再看看舌像,她是一个寒郁化火的表现,尽管这个舌很红还起刺,但是仍然可以用麻桂各半汤。

她有舌红起刺,不是这次发病造成的,现在小孩高粱厚味、大鱼大肉、糖果巧克力等吃得太多,里边有郁热,跟这次发病没有关系,所以可以辛温发汗。

52条条文不是张仲景创造的,也是在前人的经验基础上总结发展的,我认为这条条文源于《内经》。《素问•水热穴论篇》说:“黄帝曰:人伤于寒而传为热,何也?岐伯曰:夫寒盛,则生热也。”已经提到了由寒可以化热,所以张仲景的条文里面讲的“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”这就告诉你,这个疾病由寒转热的过程中,他的津液没有伤。这个舌象看它反光的还是有水分的,可以用麻黄汤。所以这是张仲景对《黄帝内经》这一条的创造性发挥。

王海藏对这一条有解释,而且解得的非常到位。他讲:“寒气外凝,内郁于里,腠理坚致,玄府闭封,则气不宣通,湿气内结,中外相搏,寒盛热生,故人伤于寒转而为热也,汗之而愈,则外凝内郁之理可知。斯乃新病数日者也。今风寒之客于人也,使人毫毛笔直,皮肤闭而为热,当是之时可汗而发。”所以,由寒化热是可以用辛温发汗的。

这个病人后来三服药吃完,病愈。

所以说,我们现在很多同道认为《伤寒论》跟《黄帝内经》没有关系,是源于《汤液经法》,我认为值得商榷。张仲景只是因为他学得很好,他没有用《内经》的原文来写自己的东西。当然,他也有变化,但是他的精神跟《内经》是有千丝万缕联系的。所以我们不仅要学《伤寒论》,《内经》也要看的。

柴胡桂枝汤

我用柴胡桂枝汤用得很多,是受了陈瑞春老的影响,他喜欢用这个方子治疗很多皮肤病。这个方子在《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”原文没有讲可以治皮肤病,但它为什么可以治皮肤病呢?

《古方选注》里面讲:“呕而支结,少阳之病已甚,而以柴胡冠以桂枝之上,即可开少阳微结,不必另用开结之方;佐以桂枝,即可解太阳未尽之邪;仍用人参、白芍、甘草,以安营气,即为轻剂开结之法。”这里讲得很清楚,柴胡桂枝汤是以太阳、少阳为主的,是从太阳到少阳。

我们知道,很多皮肤病都是由于表不解,由表入里了,病在半表半里,所以这个方子是非常合适的。它可以调节表里,调节寒热,也调和气血,调和脾胃。

《绛雪园古方选注》里也对这个方子进行了阐述,王子接说:“桂枝汤重于解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可为表里权衡,随机应用,无往不宜。”评价是非常之高的,并进一步解释:“即如支节烦痛,太阳之邪虽轻未尽,说明还是有太阳表邪的;呕而支结……”陈瑞春老师用这个方子治疗荨麻疹的时候,喜欢加上秦艽、路路通,有时也会合上四物汤;对于慢性荨麻疹,有时候能取得非常好的效果。我经过临床验证用这个方子有效。

当归饮子

这个方子源于《严氏济生方》:“治心血凝滞,内蕴风热,发见皮肤,遍身疮疥,或肿或痒,或浓水浸淫,或发赤疹。”药物组成:当归、白芍、川芎、生地、荆芥穗、防风、白蒺藜、何首乌、黄芪、甘草、生姜。

这个方子里有血药,有风药,病机就是血虚生风,气血不足,因为有黄芪、甘草。我认为这个方子组方原则是根据病机十九条:“诸痛痒疮,皆属于心。”肺主气属卫,心主血属营。故调和气血,可以治疗很多病,包括荨麻疹、湿疹。这个方子入血分为主,用的时候会把黄芪拿掉,使他入血分的力量更足些,不要过分往气分走了。

此方与柴胡桂枝汤是有鉴别的。柴胡桂枝汤偏于温,入气分为主,兼顾血分,而这个方子稍微偏于凉,入血分为主,兼顾气分。在有些时候,这两个方子是通用的,我经常用这两个方子治疗荨麻疹、慢性皮肤瘙痒。另外柴胡桂枝汤病机要更复杂点,当归饮子要相对单纯些。

丹参银翘饮

再讲一个入血分的方子,就是朱进忠先生创的丹参银翘饮。药物组成是四物汤加味:当归、川芎、生地、白芍、丹参、金银花、连翘和薄荷。朱进忠先生用于老年性皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹。

这个方子跟当归饮子怎么鉴别?这个方子也有血分药,治风先治血,血行风自灭。它的特点是没有过用气分药,只有薄荷;没有用荆芥、防风来祛风,用了银花、连翘、丹参来凉血养血。没有过用气分药是因为,过用气分药会使血中燥热更甚而生风。所以这个方子的特点是当归饮子的一个变化。

它跟当归饮子怎么鉴别呢?相同点都入营分血分,当归饮子偏于温,而这个丹参银翘饮偏于凉。所以如果这个病人有热象或者热象很明显,就不大适合用当归饮子了,这个时候就可以考虑用丹参银翘饮来养血活血凉血祛风。

升阳益胃汤

这个方源于《内外伤辨惑论》,是一个治肺之脾胃虚的方子,治疗很多皮肤病有非常好的效果。从原文来看:“脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消;兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不升故也。当升阳益气,名之曰升阳益胃汤。”

药物组成:黄芪、半夏、人参、甘草、防风、白芍、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连。这个方子为什么可以治疗很多皮肤病呢?这个方子为什么治疗很多皮肤病呢,因为很多皮肤病都是外感表证引起的。初期治不得当,或用苦寒药物过早,是表邪郁滞了。

外感六淫,不能从表而解,入里伤脾生湿,湿郁化热,湿热互郁于脾土当中,这个就类似于李东垣讲的一个“元气”与“阴火”的发病机理了。李东垣所谓的“元气”与“阴火”的发病机理主要指气虚生湿与相火互郁于脾土之中,以致清气不升,浊阴不降。这个“元气”就包括了少阳生发之气,诸阳上升之气等等。这个就像我前面讲的麻黄各半汤一样,如果你用寒凉药物来治疗可能形成一个误治。就很可能出现升阳益胃汤证。

就像之前讲的麻黄桂枝各半汤证一样,如果用寒凉的药,就会出现误治,就很可能出现升阳益胃汤证。因为我们讲,当汗不汗则为失表,邪入里就伤脾胃阳气了。《医方集解》里对这个方子有解释:“六君子助阳益胃,补脾胃之上药也。加黄芪益肺而固卫,芍药以敛阴而调荣,羌活、独活、防风、柴胡以除湿痛而升清阳,茯苓、泽泻以泻湿热而降浊阴,少佐黄连以退阴火。使气足阳升,则正旺而邪服矣。”所以这个方子是补中有散,发中有收。

病例:患者是我太太,我太太得了慢性湿疹,久治不愈,那时我父亲和我在中医学院跟诊的老师都看过,看了很久没有用。2005年在上海遍访名医也没有用。后来找到了江西看皮肤科很出名的老师,用的是过敏煎合白虎汤合黄连解毒汤加了很多的苦寒药,比如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、蛇蜕、蝉蜕。吃下去有用,非常有用,服药后脸上湿疹就不再长或者慢慢消退,痒也在减轻。但有一个很严重的问题,就是她吃出胃病了。

后来我太太胃很不舒服,一吃这个药就胃痛,饭也吃不下。不吃这个药,湿疹就冒出来。我没办法,只能自己想办法,书上有蒲辅周老先生用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例,朱进忠先生用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例,所以我就抱着试试看的态度一用,效果很好。

她的胃吃了这个药就会舒服,脸上的湿疹也不怎么长。治了两个月,基本上不怎么发了,以前一熬夜、一吃海鲜就会发。所以后来我对升阳益胃汤就情有独钟了,用来治疗很多病。

它的特点是治肺之脾胃病,标在肺,根本在于脾胃,是脾虚湿郁化火的症状。

临床有时候治病是很难很难的,我们看这个病人(有特指吗?还是有照片)脸上冒痘痘、长湿疹,舌头伸出来,淡的、水滑滑的,你说怎么治啊?有时候用辛温的药会担心,担心痘痘会冒、湿疹会发。

其实不是这样的,治病要讲标本。王好古讲得很好:“夫治病者,当知标本。以病论之,先受病为本,后传病为标。先治其标,后治其本,则邪气滋甚,其病益蓄。若先治其本,后治其标,虽病有十数证皆去矣。经云本而标之,先治其本,后治其标也。”

不光治皮肤病,治内科病也一定要把握好这个标准。当然,如果担心服药会发,我们可以用一些外用的药,而且痤疮、荨麻疹、湿疹,就算发也是暂时的,发一段时间后慢慢地就会退下来,就好了,这才是治本。

除风湿羌活汤

这个方子在李东垣的书里有两个出处,一个是来源于《内外伤辨惑论》,另外一个是《脾胃论》。我用的是《脾胃论》里的除风湿羌活汤,我非常喜欢这个方子。

药物组成:羌活、防风、苍术、黄芪、升麻、炙甘草、独活、柴胡、川芎、黄柏、橘皮、藁本、泽泻、猪苓、茯苓、黄连十六味药。这在原文是治痿证的方子,不是治皮肤病的方子。

原文:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,若湿气胜,风证不退,眩晕麻木不已,除风湿羌活汤主之。”他治的是风湿、是痿证,那我为什么会拿来治皮肤病呢?

把这个方子拆了一下:拆成补中益气汤去掉党参,川芎易当归,苍术易白术,拿掉了补药(党参)、益气的药,合了五苓散,把桂枝拿掉,同时他加了羌活、独活、防风、藁本,还有黄连和黄柏。所以我们这样一分析就知道这个方子是怎么想的了。我认为这是治疗风寒湿热兼夹的一个好方子。

这个方子是和升阳益胃汤一起讲的。李东垣是先讲除风湿羌活汤,然后再讲升阳益胃汤的,所以这两个方子是有鉴别的。鉴别点在哪里?

第一,这个方子里黄芪的用量很少,只用了一钱,而升阳益胃汤里黄芪的用量是最多的,所以这个方子不是以补为主,它以散为主,以利为主,它是入上中下三焦的方子,它能够升阳祛湿,也有利湿的作用。第二,升阳益胃汤是以补药为主,以补脾胃为主,入气分,入上中焦为主。祛风湿羌活汤呢是以散为主,散中有补,它是以发散的药,祛湿的药为主,同时还有清热的药,升阳益胃汤是补中有散,这就是两者的区别,不可代替使用。除风湿羌活汤可以用于治疗风寒湿热兼夹的急性湿疹,慢性湿疹也可以用。

李东垣的很多方子都很好,虽然药味多但不杂。他的方子也是通过经方来加减变化而成的,比如补中益气汤就是从四逆散变化而来的,这个方子也可以看作是四逆散变化的一个方子,应用还是非常广泛的。

陈瑞春老对李东垣的方子就有评价,他说:“东垣的药啊,虽然很多,但量很小,繁杂之中予以严谨。仲景的方子呢,是很严格的,严而不死,药量是大的。东垣的方子是多而不杂,仲景的方子药味少,药量大,严密之中又有变化。”

因为现在经方很火,很多朋友就习惯用经方不用时方了,有很多很好的时方,如果不用的话真是蛮可惜的。治疗皮肤病,我觉得有时候要从治疗痿证、治疗风湿的名方中去拓展应用。为什么呢?治疗痿证的方子可以用来治疗皮肤病。因为病机有时候是相同的。痹症、痿证啊,就是风寒湿热、痰、瘀等夹杂,皮肤病也是,难治就是因为多种邪气夹杂在一起,很难区分。

当归拈痛汤

有人认为这是李东垣所创,其实这是他师父张元素的方。因为在《医学启源•五行制方生克法》里就有这个方子。张元素这个人很了不起,首先他是易水学派开创性的代表人物,也是中国医学史上为数不多的懂得表证的医家之一,这是姚梅龄老师的观点,我比较赞同。

这个方子很好地体现了张元素的学术思想。这个方子也是一个治疗脚气、治疗痹症的方子,《脾胃论》里是这样讲的:“治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸膈不利,用当归拈痛汤。”

药物组成:白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、茯苓、羌活。这是一个入太阳、阳明的方子。仔细分析药物,他是发散风湿与清利湿热相配,特点是入血分。

那么,入血分的方子为什么能治疗皮肤病呢?其实古人用这个方子治疗皮肤病就已经用得很好了。《玉机微义》里讲到:“此方东垣本为治脚气湿热之剂,后人用治诸疮甚验。”当归拈痛汤也可以看成是从仲景的方子来的,哪个呢?我认为是当归贝母苦参丸变化来的。同样能入血分,清血分湿热。当归入血分,苦参清血分湿热,这两个药是最要紧的,加上太阳的药,这是他的特点,发散风湿又能清利湿热。

几个方子的鉴别

把这个方子与李东垣另外几个方子进行鉴别。因为我们用方子就像用兵器一样,你要知道每个兵器都有什么特点。它与升阳益胃汤、除风湿羌活汤还有补脾胃泻阴火升阳汤怎么鉴别?这个很重要。我们前面有一个老师讲了补脾胃泻阴火升阳汤,讲的非常好,所以我们要鉴别。这都是东垣的方子,东垣不可能把两个同样的方子弄到一起啊!

东垣组方是非常厉害的。尽管陈老讲东垣药味多,用量少,繁杂之中寓于严谨。但是不尽然,东垣的方子也有用药很少的,我认为他用药就像韩信点兵一样的,但是他的方子不一定药就多。比如说他的当归补血汤不就两味药吗?滋肾丸不就三味药吗?同样是好用得很!

我们把这几个方子鉴别一下。升阳益胃汤是以补为主,入上焦、中焦 ,入气分的方子,基本不入血分,就有一个白芍,但是我们仍然不能把它归为入血分的方子,它还是一个气分的方子。除风湿羌活汤就更不是了。

所以首先从气血来分,升阳益胃汤、除风湿羌活汤包括补脾胃泻阴火升阳汤都是入气分的方子;而当归拈痛汤显然不同,它是是入血分的方子。

很多皮肤病时间很长,久病已经不单纯在气分了,很多就已经入血分了,像银屑病、荨麻疹、湿疹等,如果病机是湿热入血分的话,我就会考虑用当归拈痛汤。湿热相搏,外受风邪就可以用了,特点是湿热俱重,湿也重,热也重。

如果前面四个方子好鉴别的话,那么它与皮肤科同道经常用的消风散就比较难鉴别了,但是这两个方子一定要鉴别,否则你就不会用了。这两个都是入血分的方子。我把消风散拿出来,说的是《外科正宗》的消风散,不是《和剂局方》里的那个,那个是入气分的。

消风散的药物组成:荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕,这几个都是风药;还有苦参、苍术、木通、石膏、知母这一组;还有当归、生地、胡麻仁、生甘草。再来看一下当归拈痛汤,把药物也做了分类:风药里有羌活、防风、葛根、升麻,两者风药对比一下,看消风散里风药是不是要偏凉一点呀,当归拈痛汤是不是要偏温一点呀,这是一个鉴别。

我们再来看利湿的药,当归拈痛汤有茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参、白术、苍术,是不是不同了,那肯定有区别了,所以消风散的利湿作用明显不如当归拈痛汤。当归拈痛里还有人参、当归,而消风散里是当归、生地、胡麻仁,这说明什么问题呢?这说明当归拈痛汤养血作用远不如消风散。知母、甘草两个方子都有的。

所以这两个方子的比较就出来了。消风散他是疏风养血的,养血的作用远强于当归拈痛汤,还能清热祛湿,性质偏寒偏凉。而当归拈痛汤不同,它是湿热相搏、外受风邪,湿热俱重,所以不能过用苦寒,苦寒遏制气机,所以是要用辛温,用温的药祛湿。同时呢,它利湿的作用强于消风散,但是养血的作用远不如消风散。所以这两个方子一比较特点就出来了,知道了特点我们就好应用了。

再提一下补脾胃泻阴火升阳汤,这也是《脾胃论》里的方子。这个方子是入太阴阳明少阳的方子,它与当归拈痛汤是很好鉴别的,一个入气分,一个入血分。它是入气分的,根本没有入血分的药。只要是入气分的方子与升阳益胃汤就进行比较了,还是从药物组成上比较。

有柴胡、甘草,柴胡重用的一两五钱;还有黄芪、苍术、羌活各一两;升麻八钱,人参、黄芪各七钱,黄连五钱,还有石膏。所以我们看看这个方子与升阳益胃汤怎么比较?有三点:

第一点是柴胡的量大于黄芪,所以补脾胃的作用就不如升阳益胃了。

第二点是它没有利湿的药,尽管有苍术可以燥湿、羌活可以升阳祛湿,但是利湿的药没有;也没有养阴血的药,没有白芍;但他的特点是比升阳益胃汤多了黄芩和石膏,这两味药是清气分热的主药,所以他清气分热的作用就远远大于升阳益胃汤了。

第三点是如果从寒热虚实来讲,这个方子偏于实一点,升阳益胃汤偏虚,这也是一个鉴别。

龙胆泻肝汤

这个方子皮肤科的同仁用得非常非常的多。它源于李东垣《兰室秘藏》,入足厥阴、足少阳。这个方子可以清下焦湿热,也是入血分的一个方子,所以它要跟当归拈痛汤鉴别。同样是李东垣的方子,两者都入血分,如何鉴别呢?

首先从归经上讲,龙胆泻肝入足厥阴、足少阳,当归拈痛汤入太阳、阳明,所以部位不同;龙胆泻肝汤偏于肝胆,当归拈痛汤侧重脾胃,这是一个鉴别要点。

另外,龙胆泻肝汤使用上要特别注意,它的病机是肝胆经有实火,胆火循经上炎,我们讲肝主目,所以所主证中眼睛会有病变。我是一个内科医生,很多皮肤病我不会诊断,就从内科医生的角度来看,这既是局限,但是也是我的特点。

所以我用龙胆泻肝汤治疗皮肤病的时候,病人有很多皮肤病的症状我不认识,但是我会抓住辨证的眼目。我认为龙胆泻肝汤它有火往上走的症状,我会重点问他眼睛怕不怕光,眼屎多不多。不管什么病,如果眼屎多,到太阳下又怕光,我很可能会考虑用龙胆泻肝汤。

另一个要注意发病的部位,龙胆泻肝汤治肝经循行的部位,如胸胁、下阴,所以如果这些部位有毛病,我们也可以考虑用这个方子,像带状疱疹,肝胆湿热,有时候首先考虑用这个方子。