Tuesday, 10 November 2015 21:59

杜雨茂经方辨治慢性肾功能衰竭(转载)

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杜雨茂教授通过三十多年的临床和实验研究就首次提出慢性肾功能衰竭并非是 完全不可逆转的。在杜雨茂教授的治疗下,慢性肾功能衰竭早中期治愈的患者屡见不鲜,肾衰竭期和尿毒症期被西医判为存活期1--, 3年的患者在其中医药的治疗下,患者症状减轻,生活质量提高,延长了生存期,其中存活6~10年的患者并不在少数。杜雨茂教授治疗慢性肾功能衰竭四期,效仗经方。

一.慢性肾功能衰竭代偿期
本期患者一般无明显临床症状,除肾功能等生化检查外一般不能发现,主要表现为以虚证为主,但邪实尚不盛。杜雨茂教授认为以下两证临床较为多见:
( 一) 肾阴脾气亏虚湿热余邪留滞
患者有腰酸乏力,夜尿增多或小便不利,双下肢困乏及轻中度浮肿,尿常规检查可有蛋白、潜血,肾功能检查尿素氮升高,SCr在133~177pm ol /L。常伴头晕、耳鸣,五心烦热、口渴等阴虚症状;脉多细数或细弦,舌淡红,苔白厚或黄腻,治宜滋肾健脾,清热利湿为主。方用猪苓汤合六味地黄汤化裁( 杜雨茂教授命名为滋阴益肾汤:生地、山萸肉、旱莲草、粉丹皮、泽泻、茯苓、猪苓、怀牛膝、桑寄生、白茅根、生益母草、黄芪、石苇) 。《伤寒论》223条“ 若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。” 猪苓汤主治阴虚水热互结证,具有养阴润燥,清热利
水之效,正切本证病机,临证中杜雨茂教授常将猪苓汤中滋腻之阿胶易为养阴之生地;六味地黄丸由丸剂改为汤剂,便于吸收,六味地黄汤主治肾阴亏虚之经典名方。
若尿蛋白较多,乏力明显,可加黄芪、金樱予、芡实以补气固涩摄精;若潜血,五心烦热较著者,可加白芍、槐米、白茅根、大小蓟等,以增强益阴、清热、宁络止血之力。
( 二) 脾肾气虚湿邪壅滞
患者常有畏风怕冷,四肢不温,气短纳差,腹胀、腹泻等,常伴小便点滴不利,气短懒言,浮肿较明显,尿中蛋白偏多;脉多濡缓或沉弦,舌苔白而厚腻。气虚湿滞,气化不行,精微失于固摄,治以健脾益气,通阳化气,利湿摄精。方用五苓散加黄芪、党参、车前子、石苇等。五苓散渗湿利水,温阳化气,主治太阳病膀胱蓄水,小便不利之水肿,正扣病机;加黄芪、党参等益气健脾之类,增加通阳利水、 补益脾气之功,加车前子、石苇等渗湿利水之品,以利水湿外泄。
以上患者在服用中药汤剂的同时,加服虫草健肾宝胶囊( 杜雨茂教授研制,以冬虫夏草、西洋参为主) ,在原发病逐渐好转的同时,肾功能亦可缓解或恢复正常。
病案举例:
陈× X,女,67岁,江西人,住西安市阎良区,2010年3月29日初诊,病历号:201卜512。
腰腿疼痛2余年,伴肾功能检查异常。患者近两年来时有腰腿困痛,误认为是腰腿病变,经针灸治疗后症状减轻,后未予治疗。2008年10月9日在区医院查肾功能示:SCrl 44um ol /L,BUN l 2.8m m ol /L;血脂:TG3.92m m ol /L;尿常规阴性。后于西京医院诊治,诊为慢性肾功能衰竭,给予口服尿毒清颗粒等效果不明显。2009年12月16日在阎良区医院查肾功示:SCrl 43.8umm ol /L,BUN 8.9m m ol /L,血脂:TG2.8m m ol /L;血、尿常规阴性,仍服尿毒清颗粒。高血压病20余年。
现证:腰腿困痛,双下肢水肿,小便利,食纳可,舌红暗苔黄厚,脉沉细数,Bpl 70/90m m H g,尿常规:蛋白+1;肾功能:SCrl 49um ol /L,BUN IO .3m m ol /L。
中医诊断:关格,湿热痰瘀内阻三焦壅滞不畅。西医诊断:高血压病III期——高血压性肾病,慢性肾功能衰竭I期。处方:①黄芪50g生地15g炒黄芩l O g鱼腥草l O g益母草15g石苇15g土茯苓15g泽泻15g白术15g地龙15g粉丹皮15g怀牛膝15g丹参20g川芎12g莪术l O g三七粉5g山药15g虎杖15g。②
二黄消白散3粒3次/日,虫草健肾宝胶囊2粒2次/日,洛汀新l O m 91次/日。坚持定期复诊用药,2010年10月16日腰骶困痛,余无不适,舌红暗,苔黄厚,脉弦滑略数,Bpl 40/70m m Hg,尿常规正常,肾功能:SCrl 20.9um ol /L,BUN IO .9m m ol /L,CO 。CP30.1m m ol /L。处方:①黄芪45g生地15g炒黄芩l O g鱼腥草10g益母草15g石苇15g土茯苓20g泽泻15g白术15g地龙15g粉丹皮15g怀牛膝15g丹参20g连翘12g莪术l O g三七粉粕5g山药15g虎杖15g狗脊20g桑寄生15g。②二黄消白散2粒3次/日,虫草健肾宝胶囊2粒3次/日,洛汀新l O m g1次/日。
坚持定期复诊用药至2011年2月26日患者无明显不适,舌红暗,苔黄薄,脉滑数,Bpl 30/80m m Hg,尿常规:白细胞+1,肾功能:SCrl l 3.7
IJm ol /L,BUN 9.5m m ol /L,CO 。CP30.4m m ol /L。处方:①黄芪45g生地15g炒黄芩l O g鱼腥草l O g益母草15g石苇15g土茯苓20g泽泻15g白术15g地龙15g粉丹皮15g怀牛膝15g丹参20g 连翘12g莪术l O g三七粉5g山药15g虎杖15g狗脊20g桑寄生15g。②二黄消白散2粒3次/日,虫草健肾宝胶囊2粒3次/日,洛汀新l O m g1次/日。病情平稳,嘱患者继续巩固治疗。
二.慢性肾功能衰竭失代偿期
患者血肌酐在187"--450l Im ol /L,尿素氮显著升高。本期临床较为多见,患者症状明显,主要表现为消化道症状,消化道症状是慢性肾功能衰竭表现最早、最常见的症状。肾功能受到损害,尿中毒素从肾脏排出减少时,血中的毒素增加,毒素排泄代偿,从消化道排出增多,消化道黏膜受到毒素刺激而消化道症状凸显。临床症状多有恶心、呕吐,食欲减退,便秘或腹泻,面色萎黄,精神萎靡,贫血,小便不利,多数患者伴有高血压、水肿、蛋白尿及镜下或肉眼血尿。除上述症状体征之外,多伴口干、口苦,脘腹胀闷,目眩等。为湿热浊邪内盛,犯及三焦,气机紊乱,升降失司,清浊相干,肝失疏泄,肝阳妄动上亢,浊毒难以下泄。治宜扶正达邪,疏调三焦,利湿清热,降逆泄浊;方选小柴胡汤合五苓散化裁的疏利降浊汤( 肾衰II号方) :柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、泽泻、茯苓、白术、桂枝、党参、桑寄生、虎杖、益母草。杜雨茂教授用小柴胡汤治疗少阳诸证,少阳为三阳之枢纽,为三焦通调之要塞。《伤寒论》101条:“ 有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”在本证中见到了少阳证,故以小柴胡汤疏调三焦,三焦畅则水液、元气得以通行,浊毒亦可随之而出,诸证自消;五苓散温阳化气、利水渗湿,以促浊毒从二便外泄。
若脾肺气虚,化血之源匮乏,兼见乏力、倦怠,唇甲色淡者,可酌加黄芪、当归、枸杞,以益气养血,滋养肾肝;若恶心、呕吐较甚,胸满、烦躁,脘腹喜温者,与吴茱萸汤合用之,以达温里散寒、辛开苦降之功;若脘腹痞满,大便秘结或不畅利者,可合小承气汤而用之,脾胃虚寒者可用酒制大黄代生大黄,利于多服且无戕伐脾胃之弊:若见舌质暗紫,有瘀血者可选加丹参、川芎、莪术、红花、三七粉;若眩晕、头痛明显,血压偏高者,可加钩藤、天麻、草决明、石决明,以平肝潜阳,熄风以降压;若见腹胀,便溏且次数多,遇寒凉下泄之品而反加重者,应合干姜苓术汤而用之,以增温散中下焦之寒湿,健脾止泻之功;若效未显著,还可再加炒苍术、砂仁、薏仁等。
病案举例:
温× × ,女,36岁,汉族,陕西西安灞桥热电厂,病历号:2001806。
2000年10月20日初诊。腰痛乏力1年。患者1年前在西京医院体检时查尿常 规:蛋白( Pro) +l ,肾功能:SCr289l lm ol /L,BUN l l .9m ol /L,诊断为慢性肾功能衰竭失代偿期,住院治疗,用药不详,疗效不佳后出院,出院后一直服用尿毒清颗粒。2000年10月17日查肾功能:SCr331pm ol /L,BUN l 3.2咖ol /L。B超示:双肾萎缩。腹膜后淋巴癌术后。拟诊:慢性肾小球肾炎——慢性肾功能衰竭II期。辨证:关格。治法:温阳益肾化瘀,疏利三焦。处方:土茯苓12g茯苓12g泽泻15g白术15g鱼腥草12g益母草l O g柴胡12g炒黄芩l O g酒军8g黄芪35g枳实l O g石苇15g太子参l O g二花159蒲公英159女贞子129;虫草健肾宝胶囊2粒日3次。坚持规律用药,2001年7月21日晨起恶心呕吐,食纳可,舌苔厚,二便调,神困乏力,查肾功:SCr277um ol /L,BUN l 3.07m ol /L。处方:黄芪40g陈皮l O g竹茹l O g大黄12g砂仁后下8g丹参15g川芎l O g柴胡15g炒黄芩l O g焦山楂15g虎杖15g:虫草健肾宝胶囊2粒日3次。期间定期在咸阳雨茂医院复诊用药,至2011年2月26日患者纳差,胃反酸,身痒,腰腿痛。查肾功能:SCr288um ol /L,BUN l 3.8姗ol /L。处方:芦巴子15g浙贝母l O g黄芪50g龙葵l O g藤莉根l O g党参15g炒白术15g陈皮12g茯苓12g炙甘草6g姜半夏12g生地12g当归15g粉丹皮12g虎杖15g狗脊20g丹参15g三七5g太子参12g;虫草健肾宝胶囊2粒日3次。病情控制平稳,嘱患者继续坚持用药治疗,控制病情进展。
此患者在雨茂医院治疗十年余,肾功明显好转,未再加重,第四军医大学西京医院惊呼为之奇迹。
三.慢性肾功能衰竭期
此期患者胃肠道症状更加明显,口中可有氨气味,食纳更差,甚至胃、十二指肠黏膜浅表性炎症、溃疡。临床上常看到慢性肾衰患者长期看消化内科,而胃镜检查也确有病变,殊不知,这是慢性肾衰的并发症。
临床表现:食欲明显减低,恶心、呕吐,便秘或腹泻,夜尿频多,头昏,乏力,腿困,腰酸,气短,心悸,面色萎黄甚至觥白,唇甲色淡。若水钠潴留明显则可见小便不利,面肢浮肿,甚至腹水、胸水,倚息难以平卧;亦有小便清利无明显水肿或因用利尿药太过而口渴,皮肤干燥甲错,阴津过耗者;若血压过高者多有头晕、头痛,颈项强滞不舒,手足发麻,脉多弦劲;若血钙偏低,可出现手指拘挛,小腿转筋,足趾痉挛;严重者常与甲状旁腺功能亢进并见,以致发生骨软化、骨再生不良,形成肾性骨病而见腰脊困痛,腿软无力,骨骼畸形,甚至行动维艰;血钙过低 还可导致血钾升高,而出现心脏功能受损,心悸,脉结代,四肢无力等。
此期的中医治疗应扶正与驱邪并重。在没有较重的肾脾阳虚,水气泛滥凌心犯肺的情况时,仍以疏利降浊汤为主,酌加黄芪、仙灵脾以补气温肾。恶心、呕吐较甚者可加藿香、砂仁,重用姜半夏和生姜,以芳香化浊,散逆止呕,和胃醒脾;若气短,心悸,乏力,懒言,面色萎黄,唇甲色淡,气血虚损较著者,可合当归建中汤,再加黄芪而用之;若小便不利,面肢浮肿,胸水、腹水较著,倚息难以平卧,且兼恶寒肢凉,心悸气短者,为肾脾阳虚,水气上犯外溢,治当温肾健脾,利水消肿为主,可选用真武汤合防己黄芪汤加怀牛膝、车前子、葶苈子用之;若小便清利而多,口渴喜饮,皮肤干燥甲错,舌淡红少苔,脉细者,为阴津亏损较甚,宜选用六味地黄汤合麦门冬汤用之,以滋养肺、胃、肾之阴而迅复津液;较重者尚可短暂静脉补以葡萄糖生理盐水;若血压过高诸症突出者,可在疏利降浊汤的基础上再合风引汤去干姜、桂枝、赤石脂,加钩藤、葛根而用之,以增清热平肝,潜镇熄风之力;若血钙偏低诸症突出者,可选用金匮肾气丸改汤,加仙灵脾、巴戟天、煅龙骨、煅牡蛎而用之,以补肾壮骨;若兼心悸、脉结代,可再合炙甘草汤而用之;若血钙过低,有肾性骨病征象者,可同时加服西药钙三醇、维生素D。之类。
病案举例:
吴× × ,男,64岁,795厂工人,汉族,湖北人,病历号:20l卜1847。
2010年11月23日初诊,患者2010年10月因脑梗塞住院,当时查肾功SCr399m ol /L,BU N l 8.3m m ol /L,U A620um ol /L,C02CPl 8.1皿nol /L。患者双下肢沉重,恶心呕吐,夜尿频多,心慌气短,大便干。舌淡苔白,脉沉细略数。现查尿常规:Pro+2;血常规:红细胞3.1× 1012/L,血红蛋白999/L;肾功能:SCr651um ol /L,BUN 23咖01/L,UA505um ol /L,C02CP20.1m m ol /L;血脂:TG2.3retool /L, 肝功正常。
有脑梗塞、冠心病病史。诊断为慢性肾小球肾炎——慢性肾功能衰竭III期,脑梗塞,冠心病。
中医辨证属虚劳并发关格,脾肾衰败,关门不利,痰瘀内停,三焦气化失司,治拟健脾益肾,化痰祛瘀,疏利三焦。处方:①黄芪50g柴胡15g炒黄芩l O g党参15g石苇15g鱼腥草l O g益母草20g土茯苓15g桂枝12g泽泻15g地龙15g僵蚕15g怀牛膝15g丹参20g川芎12g砂仁后下8g莪术l O g三七粉帆5g虎杖15g,日一剂水煎,早晚温服。②虫草健肾宝胶囊3粒3次/日,大黄片3片3次/日。③海昆肾喜胶囊2粒3次/日,血脂康胶囊2粒3次/日。
二诊:2010年11月30日患者无明显不适,纳可,大便稀,3~6次/日,尿量可,颜面微肿,双下肢轻度浮肿。舌淡暗苔白厚,脉沉细略弦。处方:①黄芪60g柴胡15g炒黄芩l O g党参15g石苇15g益母草20g土茯苓15g桂枝12g泽泻15g地龙15g僵蚕15g怀牛膝15g丹参20g川芎12g砂仁后下8g莪术l O g三七粉5g白术15g,日一剂水煎,早晚温服。②虫草健肾宝胶囊3粒3次/日,二黄消白散3粒3次/日。③海昆肾喜胶囊2粒3次/日,血脂康胶囊2粒3次/日。
三诊:2010年12月13日患者无不适,大便糊状日一次,纳差,尿利无浮肿,消瘦乏力,无腹痛。舌淡暗苔白,脉沉细。处方:①砂仁后下8g红蔻6g土苓15g泽泻15g白术15g桂枝12g黄芪45g柴胡12g白芍15g姜半夏12g吴茱萸5g干姜8g丹参15g肾茶15g三七粉5g炒杜仲15g,日一剂水煎,早晚温服。②虫
草健肾宝胶囊3粒3次/日,二黄消白散3粒3次/日。③血脂康胶囊2粒3次/日。坚持定期复诊用药至2011年1月3日患者无不适,肾功能:SCr309.5pm ol /L,BU N 20.17m m ol /L,U A405um ol /L,C02CPl 7.4m m ol /L。舌淡红暗苔薄白,脉沉细略弦。处方:①砂仁后下8g红蔻6g土茯苓15g泽泻15g白术15g桂枝12g黄芪45g柴胡12g白芍15g姜半夏12g吴茱萸5g干姜8g丹参15g肾茶15g三七粉5g炒杜仲15g焦三仙各15g党参15g,日一剂水煎,早晚温服。②虫草健肾宝胶囊3粒3次/日,二黄消白散3粒3次/日。病情逐步好转,嘱患者继续坚持用药,定期复诊。
尿毒症期
此期病情危重,涉及多个系统脏器损害,症状复杂多变,易于危及生命。杜雨茂教授建议在应用中药治疗的同时,酌情采取血液透析或腹膜透析,对病情的控制较为有利。兹扼要分述如下:
( 一) 消化系统症状较第三期更重
恶心、呕吐频繁,食欲锐减,口鼻气息有尿臭味( 即氨味) ,胸闷腹胀,大便秘结不畅,严重者可并发消化道溃疡出血,而见胃脘疼痛,呕血或便血。治拟调中养胃,降浊止呕。方选半夏泻心汤合大黄甘草汤用之。若兼见胃脘疼痛,呕血或便血量少者,可加侧柏叶、三七、白及;出血过多者,应及时输血,用西医三腔管等止血法予以急救,预后多不良。
( 二) 合并心血管损伤
1.冠心病
肾脏病患者血脂代谢失常,脂质沉积,易导致动脉粥样硬化,加之久病气血损伤,心脉失养,形成冠心病,属于中医胸痹、心痛病范畴。临床常证见胸闷、胸痛,心悸、气短,脉细弦,舌质暗紫,苔厚腻等。治宜益气养心,通阳化瘀,宽胸宣痹。方选枳实薤白桂枝汤合生脉饮,酌加丹参、川芎、赤芍等。胸痛较重且兼恶寒、手足不温者,再合《金匮》薏苡附子散( 改汤) ,以增温阳散寒,化湿宣痹之力。
2.心功能不全
尿毒症期,由于高血压、肾性贫血、脂质代谢紊乱、糖代谢异常、高血钾、水钠潴留,代谢废物的毒素潴留等多种因素影响,使心血管和心肌发生病变,导致心力衰竭。临床表现为心慌、心悸,水肿加重,胸闷气短,尿量减少,严重时难以平卧,动则微喘,脉多细数无力,或兼见结代之象,舌胖紫,苔白厚腻。此属中医少阴心肾阳气衰微,脾失转输水液之能,致水湿浊邪泛溢,脉道阻滞而生瘀血。治以温阳利水,化瘀降浊,振奋心、肾、脾之阳。方选真武汤合人参四逆汤为主,酌加丹参、川芎、天冬、麦冬而用之。若兼有热象者、口干、脘腹胀满、大便不畅利者,可在以上二方的基础上再合己椒苈黄丸( 改汤) 而用之。本病危重而险,预后较差。
3.心包炎
尿毒症期由于各种毒素潴留不能外泄,导致心包膜发炎,炎性渗出物积于心包,心功能受抑,临床可有心悸、气短、胸闷,乏力,动则微出冷汗而喘,面色晦暗无华,下肢水肿,小便不利,脉沉涩,舌淡暗胖有齿痕、苔白滑腻。听诊可闻及心包摩擦音,B超、X线胸片可协助确诊。此证属中医肾脾阳气衰微,心气虚衰,水气上泛,上逆凌心犯肺所致。治拟温阳益气,健脾逐水。方选茯苓四逆汤合葶苈大枣泻肺汤而用之,部分患者可以减轻而有所好转;病情过于严重者,疗效欠佳。
病案举例:
刘某,男,75岁,干部,咸阳市国棉二厂,病历号:990763。1999年5月13日初诊,患者高血压病20年,发现尿检异常及慢性肾功能能衰竭1年多。一年多前患者颜面浮肿,感觉乏力,腰酸困,经检查肾功能轻度损伤,尿中见蛋白及潜血,西医给予对症治疗后浮肿消失( 用药不详) ,即未注意。1999年4月患者病情突然加重,于西京医院诊治,查肾功能:SCr727.65um ol /L;尿常规:蛋白+2,潜血+3,恶心呕吐,少食。诊断为:慢性肾功能竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗月余,血肌酐有所下降,余症无明显改善,随出院求治于中医。查患者面色萎黄,少气懒言,唇甲色淡,面浮肢肿,恶心呕吐,小便不利,大 便不干但排便不畅,脉弦细而弱,舌淡苔白润。辨证属中医水肿日久并发关格重症,治宜益气养血,补肾温阳,疏利三焦,升清降浊。处方:①西洋参另煎5g黄芪40g枸杞129g制附片先煎l O g炒白术12g茯苓15g炙甘草4g怀牛膝15g仙灵脾15g柴胡12g炒黄芩8g生姜3片砂仁后下l O g猪苓15g虎杖12g,14剂清水煎日一剂,早中晚温服。②虫草健肾宝囊3粒3次/日。
二诊:5月27日患者精神好转,浮肿减轻,手足转温,不再呕吐,食量略增,宗上方西洋参改为69再进14剂。
6月l O 日患者气短好转,仅足部浮肿,食纳稍差,可在室内自行行走,脉细弦有力,肾功能:SCr485.5um ol /L,BUN 20.8m m ol /L,。处方:①西洋参另煎6g黄芪40g枸杞12g制附片先煎l O g炒白术12g茯苓15g炙甘草4g怀牛膝15g仙灵脾15g柴胡12g炒黄芩8g砂仁后下l O g干姜6g陈皮l O g焦山楂129,清水煎服,日一剂,早中晚温服。②虫草健肾宝胶囊3粒3次/日。
患者坚定期复诊用药,守方守法,根据证侯稍加出入,至1999年12月中旬诸证基本消失,肾功SCrl 25.35|lm ol /L,BUN 6.34m m ol /L;尿常规:蛋白± ,潜血+3,;Bpl 40m m H g。食纳可,面色荣润,可自行活动。随访6月,病情稳定。
五.肾衰III号方研究
中医灌肠疗法是中医学传统的导法与现代医学的灌肠法相结合衍生了中医结肠透析、中医直肠点滴及中药栓剂或原药塞肛等治疗方法,因为操作简单、适用范围广泛、疗效可靠得到大部分中西医生的认可的给药方法。中医理论认为肠道“ 受五藏浊气,名日传化之府,此不能久留,输泻者也” ,“ 魄门亦为五脏使",因此早在汉代张仲景《伤寒论》中就有“ 大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食倾,当大便出宿食恶物,甚效” ,是中医导法的最早记载。
肾衰III号方是杜雨茂教授以《金匮要略》大黄附子汤为主化裁创立的,组成为:大黄12g、附片先煎9g、桂枝6g、赤芍15g、丹参18g、生龙骨20g、煅牡蛎20g、炒枳壳12g。浓煎至l O O m l 保留灌肠日一次,尤宜用于肾衰的中后期。
温阳益肾、通腑泄浊、活血化瘀是肾衰Ⅲ号的立方依据。方中大黄通腑泻热,降尿素氮疗效确切,且能清热解毒,活血通便利水,现代药理研究证
明大黄具有降低血肌酐和尿素氮的作用,且可以提高机体免疫,增加机体必须氨基酸含量,还具有抗炎、抗病毒及保肝利胆作用;附子、桂枝温阳益肾,扶助正气,二者与大黄相合有寒有热,温阳泻浊,一补一攻,扶正达邪,且俱为刚猛之品,走 窜不宁,夺关斩将,救病危难,寒温并用,攻补兼施,泻浊不损阳,壮阳不生火,正合本证之复杂病机,现代药理研究证明附子具有强心、增加肾血流量的作用Ⅲ,同时还具有抗炎嵋3和增强机体免疫的作用№3;丹参活血祛瘀,且有养血之功,周家俊等通过实验研究发现丹参的有效成分可以改善慢性肾衰大鼠的肾功能和肾病理变化,对尿毒症毒素——甲基胍具有显著的抑制作用;丹参、赤芍联合使用可以增强其抗氧化的功能嘲。丹参、赤芍合桂枝,祛瘀通络之力更强,脉络通气机畅,正气可复;生龙骨、煅牡蛎镇静安神,平肝潜阳,使上逆之气通降,息风动之忧;炒枳壳能使气机调达,三焦通达,配合大黄,使泻浊之力增强,全方寒温并用共奏通腑泻浊,温阳益肾,活血化瘀,平肝潜阳之功,且以灌肠给药,取效较速,故适用于浊毒壅盛之疾。

运用西医理化检查辨治的经验
杜雨茂教授认为西医的常规、生化检查有助于明确临床诊断,并可作为判断治疗效果的客观指标,但应注意防止西医思维对中医的负面影响,坚持以中医的辨证为主来立法用药。
( 一) 胱抑素C、微球蛋白预防肾衰
胱抑素C( CysC) 是1983年发现并于1997年广泛用于临床诊断的一种免疫学检查指标。人体所有细胞都产生胱抑素C且仅经肾小球滤过而清除,是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,在近曲小管重吸收,但重吸收后被完全代谢分解,不返回血液。因此,其血中浓度由肾小球滤过决定,而不依赖任何外来因素干扰,其灵敏性高于血肌酐和尿素氮,能早期发现肾功能损失。在血肌酐和尿素氮正常情况下有时已经发生肾功能损害,胱抑素C此时已经发生变化,且不受其他因素影响,而血肌酐和尿素氮易受年龄、饮食等因素影响。CysC是较血清BU N 、Cr有更高的敏感性和特异性,对于评价肾小球滤过率有非常重要的价值。
微球蛋白(fl 。一M G)和B:微球蛋白(B:一M G)都可以反应肾功能状态,在临床早期诊断慢性肾功能衰竭具有一定的意义。a。微球蛋白是由人体的肝脏和淋巴细胞合成,在血液中游离,可自由通过肾小球,并被肾小管重吸收和代谢,而结合型的a。微球蛋白则不能通过肾小球,其在尿液中的浓度为零。目前人们普遍认为血清及尿液中的a。微球蛋白测定可作为反应肾小球和肾小管功能的一个指标。微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白,可以从肾小球自由滤过,99.9%在近端肾小管吸收,并在肾小管上 皮细胞中分解破坏,故B:微球蛋白排泄极少。血清B。微球蛋白的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况;尿液中排出B:微球蛋白增高,则提示肾小管损害或滤过负荷增加。
杜雨茂教授主张对慢性肾病患者或其他慢性病患者注意检查胱抑素C及a。微球蛋白和B:微球蛋白,以便早期发现肾功能损伤并预防慢性肾衰的发生。
( 二) 温阳通下降SCr和BU N
SCr和BU N 是目前诊断肾衰竭的主要生化指标,是肾脏损伤的主要参考依据;各种肾脏疾病后期发展为肾功能不全甚至尿毒症,SCr和BU N 升高,原则上中医治疗应辨证施治。杜雨茂教授认为使用口服药恢复肾功能治本的同时,亦应降低SCr和BU N 在血液中的含量,这样才是标本兼治。西医的血液透析疗法就是对SCr和BU N而采取的治疗措施,中医利用灌肠疗法亦可起到类似血液透析的作用。杜雨茂教授创立的肾衰III号方:大黄12g、附片先煎9g、桂枝6g、赤芍15g、丹参18g、生龙骨20g、煅牡蛎20g、炒枳壳12g,浓煎200m l ,高位保留灌肠。本方经杜雨茂教授及其门人临床和实验研究证明具有温阳通下之效,可以降低SCr、BU N 及尿溶菌酶,升高血红蛋白和C02CP,改善酸碱代谢紊乱,减轻毒素对肾脏的损害,对慢性肾功能衰竭有肯定疗效。
( 三) 补脾涩精治蛋白尿
蛋白尿是多种急慢性肾脏疾病临床最常见的尿检查结果。杜雨茂教授认为此乃脾肾不足,或湿热瘀血内阻,而致精关不固,封藏失职,精微失于固摄所致。治当补脾益肾涩精为主,兼用祛邪之品。常用自拟降蛋白汤治之,组成为:党参12g黄芪30g苍术l O g薏苡仁20g金樱子15g芡实15g山萸肉9g生益母草20g女贞子12g蜈蚣2g,上方研末入鸡蛋蒸熟食用。
对于伴有大量蛋白尿的肾衰患者,应在不违背治疗大法的基础上辨证论治,亦可从选取上方诸药配合治疗。如杜雨茂教授经常使用金樱子和芡实治疗蛋白尿,并将二药起名为“ 二宝丹” ;阴虚者加山萸肉、女贞子;湿热者加薏苡仁、苍术、益母草。他学习清· 沈金鳌《杂病源流犀烛》“ 肾之蛰藏,必借土封",体会对一些顽固性蛋白尿患者,在补肾之中加入补脾之药( 四君子汤加黄芪) ,则疗效显著。经过长期的临床观察,杜雨茂教授发现蜈蚣具有降蛋白尿作用,且对各型蛋白尿均有良效。

临床观察60例
(一)资料与方法
1.病例选择标准
1.1西医诊断标准参考1993年中华内科杂志编委会肾脏病专业组拟定标准:
( 1) 内生肌酐清除率( Ccr) <80m i="i" l="l" m="m" n。(="n。(" scr)="scr)">133um ol /L( 3)有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。
1.2纳入标准( 1) 符合慢性肾衰竭诊断标准且Scr<707um l。(2)感染、<br="l。(2)感染、1.3排除标准( 1) 年龄小于18岁或大于80岁。( 2) 就诊时已经进行血液透析、腹膜透析或已行肾移植术者。( 3) 无法合作者,如精神病患者。( 4) 未按规定治疗,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判定者。

2.一般资料随机从咸阳雨茂院门诊就诊的慢性肾衰竭患中抽取60例,其中男3l 例,女29例,年龄20岁"-78岁,平均46.2岁,病程14个月--一10年,其中慢性肾小球肾炎47例、高血压性肾病4例、多囊肾2例、IgA肾病2例、乙肝相关性肾病2例、紫癜性肾炎l 例、狼疮性肾炎l 例、慢性肾盂肾炎1例。
3.治疗方法60例慢性肾衰竭的常规治疗( 低精蛋白饮食、维持酸碱及电解质平衡、控制血压、血脂等) 。治疗主要根据杜雨茂教授辨证分型属湿浊壅滞三焦者给予小柴胡汤合五苓散化裁( 称为疏利降浊汤,基本处方为:黄芪、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、泽泻、土茯苓、自术、桂枝、党参、桑寄生、虎杖、益母草、石苇、鱼腥草) ;属真阳衰败者给予真武汤化裁( 称温阳降浊汤,基本处方为:附片、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓) ;疏利降浊汤和温阳降浊汤分别浓煎至160m L温服,日2次。
4.观察指标观察治疗前、后18-22个月主要肾功能指标Scr、Ccr、BU N 。
5.疗效判定标准n∞( 1) 治愈标准:症状、体征消失,各项肾功能实验室检
查正常,血压正常。( 2) 好转标准:①尿毒症症状得到控制,高血压有所控制,血红蛋白上升,BU N 及Scr较前下降。②病情无变化消化道症状改善不明显,顽固性高血压或高血钾,仍间断发生心衰等。( 3) 无效标准:病情反复或加重。
讨论
慢性肾功能衰竭是有多种慢性肾脏疾病及其它疾病导致的一种慢性肾损伤的综合症,现代医学认为本病具有慢性进行性和不可逆性。杜雨茂教授认为慢性肾功能衰竭并非完全不可逆,早中期慢性肾衰治疗及时得法是可以恢复的。此次观察研究认为:杜雨茂教授运用经方治疗慢性肾衰疗效肯定,治疗前后肌酐清除率、血肌酐差异显著。杜雨茂教授认为慢性肾衰源于罹患各种肾脏疾病之后,迁延不愈,或外感病邪诱发、加重病情,致正虚邪恋,阴阳气血俱虚甚至衰败,形成虚实互见、寒热错杂,病情轻重不一,复杂多变,甚至危殆。病变常涉及肾、脾、肺三脏,发展深重可致三焦、胃、肠、肝、胆、心包及心脏等脏腑的功能失调。
杜雨茂教授以经方为主化裁的疏利降浊汤和温阳降浊汤经过在临床治疗慢性
肾衰中疗效显著。疏利降浊汤疏通并用,升降并调,具有和解少阳枢机,疏达表里内外之效,小柴胡汤疏利三焦郁滞,五苓散温阳化气,从阴中逐水湿,两方相合直指病本;黄芪温阳健脾利水,在治疗肾病方面得到了广泛认可,虎杖清热解毒,活血祛瘀兼有通便排毒之妙,益母草、石苇、鱼腥草三药为杜雨茂教授常用,具有活血利水消肿。李平等通过实验研究证明柴苓汤具有抑制蛋白尿和减轻系膜细胞增生及系膜基质扩张的作用;杜治红等运用柴苓汤加减治疗慢性肾衰竭50例,有效率达8696。温阳降浊汤以真武汤为基础化裁,具有温阳利水,补气益阴,和中降浊之效;真武汤温阳利水,怀牛膝补肝肾,引药下行直达病所,西洋参补元气且无伤阴之弊,黄连、苏叶清湿热,降浊毒,合生姜辛开苦降,理中焦之气机,安后天脾胃之本。通过动物实验研究证明温阳降浊汤具有抑制肾小球系膜细胞 异常,改善肾功能,保护和修复肾小管,拮抗腺嘌呤沉积,加速腺嘌呤代谢产物的排泄,减轻各种毒物对肾脏的损害,从而延缓慢性肾衰竭的进展;杜雨茂教授躬以本方为主临床观察治疗20例,有效率达83.3%。
杜雨茂教授以经方为主治疗慢性肾衰竭的方法疗效肯定,得到了国内外肾病专家的肯定和推崇,以中医药为主治疗慢性肾功能衰竭是中医在肾病方面的巨大发展,杜雨茂教授的治疗方法和经验对慢性肾功能衰竭的治疗具有较大的学习和推广意义。
对慢性肾功能衰竭的认识
慢性肾衰竭( chroni crenalfai l ure,CRF) 是各种慢性肾脏疾病的晚期,因肾单位不同程度的损伤和丧失,致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱、多脏器受影响、内分泌失调的一种综合征,最终进展为终末期肾衰竭( ESRD) 。中医古籍对慢性肾功能衰竭无明确记载,散见于水肿、肾劳、肾风、溺毒、癃闭、关格等篇章,《素问· 奇病论》:“ 有病庞然如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不欲食,何病?” “ 病生在肾,名为肾风。肾风而不能食,善惊,惊已心气萎者死” 。《济生方· 肾劳门》:“ 肾劳虚寒,面肿垢黑"。《素问· 宣明五气篇》日:“ 膀胱不利为癃,不约为遗溺"。《重订广温热论· 验方妙用》日:“ 溺毒入血,血毒上脑,头痛而眩,视力朦胧,恶心呕吐,息有臭⋯⋯不省人事"。《伤寒论· 平脉法》日:“ 关则不得小便,格则吐逆” 。徐鹏町通过研究相关国家标准与慢性肾功能衰竭相关中医病名,认为“ 虚劳"可以作为慢性肾功能衰竭的中医病名,并结合《伤寒论》并病的概念将慢性肾衰竭的中医病名定为“ 虚劳并× × 病",如虚劳并癃闭病、虚劳并关格病等。随着医学的发展,也为了能与国际接轨,应将慢性肾功能衰竭一词纳入中医病名范畴。
杜雨茂教授为我国著名的伤寒学家、中医肾病家,有“ 肾科医王” 之称,对慢性肾功能衰竭有深刻的认识,运用经方治疗本病取得了显著效果,得到了业界的广泛认同。
(一)病因的认识
肾为先天之本,主藏精、水液、纳气,为水火之宅。《素问.六节藏象论》云:‘’肾者主蛰,封藏之本,精之处也‘’,‘’肾者主水,受五脏六腑之精而藏之‘’。
杜雨茂教授认为慢性。慢性肾衰衰的病因分为内因和外因,其发病是内外因合邪综合作用的结果。外因包括风、寒、湿、热等六淫外邪,主要是反复感受风热、湿热之邪。风为阳邪,易袭阳位,风为百病之长,易兼夹它邪,风携寒、湿等邪袭人阳位,导致颜面水肿;寒伤阳气,肾阳为人体之根本,阳气不足,机体失却蒸腾气化,水液潴留发为水肿;湿为阴邪,易袭阴位,阻滞气机,湿邪袭人阴位,水肿从下肢而始,遍及诸身;湿邪阻滞气机,升降失司,脾失运化水液,水湿停留发为水肿。肾主水,水肿日久,必损及于肾,导致肾衰竭的发生或加重。内因主要为正气衰败,阴阳平衡失调,多由于罹患肾病,经久不愈或失治、误治,迁延日久,致脾肾亏损,一般诱因为外邪和过劳;“ 五脏之伤,穷极必肾",其它慢性病、饮食失常、七情内伤、房劳过度等损伤机体正气,抵抗力下降而致发病。肾为胃之关,主司二便开阖,肾气从阳则开,从阴则阖。素患水肿者,复感外邪,肾阳衰微,气化无力,肾开阖不利,导致肾不能藏精泄浊;脾主运化水湿,脾阳根于肾阳,肾阳虚命门火衰则火不暖土而脾阳不振,失却运化水谷精微之职,水谷聚而反成浊邪,浊邪内聚,壅滞三焦,气机升降不利,出现浮肿、尿少,甚至癃闭。肾虚胃关失司,浊邪不下,留滞体内,形成新的病理因素浊毒、痰瘀等,并进一步成为致病或加重病情的因素。总的来说慢性肾衰竭的病因为肾病失治误治迁延日久及其它慢性病经久不愈损及肾脏发展而来,外邪致病主要为风寒湿热,诱因为饮食失常、情志过极、过劳以及先天禀赋不足等。
( --) 病机的认识
杜雨茂教授认为慢性肾衰的主要病机为正虚邪恋,阴阳气血俱虚甚至衰败,虚实互见、寒热错杂,病位在脾、肾,常涉及肝、肺二脏,发展深重可累及三焦、胃、肠、心包及心等脏腑。在正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别;在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不同。
肾藏精,主水液。肾乃阴阳之脏,水火之宅,主一身之精,人身先天之根本。急慢性肾脏疾病失治误治,迁延不愈,致肾脏阴阳失衡,气化蒸腾失司,水液不能 正常排泄,水肿随之发生;藏精失职,导致人之精微( 蛋白) 外泄,随尿液排出;若发展至深重阶段,肾功能衰竭,肾阳衰败,可出现多尿、尿频等,可减轻甚至消除水肿;肾无精可泄,可致痰水瘀血浊毒内聚,上犯脾胃、肺、心等脏腑,病至危殆。脾主运化水谷,化生精微,为后天之本。慢性肾病患者感受外邪或用药不当致脾胃受损或衰败,不能化生精微,上输于肺四布周身,肾失后天精微之养,可加重病情发展,肾衰竭症状提前出现,肾衰患者脾胃受损可加速并发症的出现,促进病至危重甚至死亡。脾胃衰败,脾失运化,水液内聚,化为痰水浊毒,加重肾病进展;脾失统摄,精微不固,随尿液下泄丢失,肾藏精减少甚至无精可藏,终致脾肾两衰,病至危重。肺为水之上源,宣发肃降,通调水道。外邪犯肺,肺失宣发肃降,水之上源不通,通调失司,水液潴留,水肿泛起。肾功能衰竭,可发生子病及母,肺肾同病,延至诸多脏腑,变证蜂起。
三焦为孤府,通行元气、运行水液。肾功能衰竭三焦被有形实邪壅滞不通,则元气无通行之道,诸脏腑无元气滋养温煦,五脏六腑、奇经八脉、九窍等衰竭,生命已至险绝之境;三焦不通,水液无以通道,肺脾输布运化之水液瘀滞上中下三焦,则水肿重矣,肾病患者腹水、胸水临床屡见不鲜。湿邪壅滞三焦则元气、水液代谢失其通道,正气不能下行,水湿浊邪留滞,则机体受损,肾脏负担加重;浊毒壅滞,不能从小便而出,积聚体内,胃肠代偿排泄,肾为胃之关,亦可损及于肾;病久及血,瘀血内停,血不利则为水,血水互化,水瘀交阻,瘀血可影响肾病的全过程,故活血化瘀应贯穿治疗的全过程。瘀血阻滞,肾脏失却营养供给,肾脏水液代谢加重,则肾功能日趋衰矣。
肾衰后期,并发症多涉及心、肝、肠、胆等脏腑,杜雨茂教授认为肾衰的并发症应从《伤寒论》六经及《金匮要略》脏腑辨证方面进行探讨,从《伤寒论》及《金匮要略》中寻找治疗思路。
杜雨茂教授认为慢性肾功能衰竭正气衰败是其本,湿邪、浊毒,瘀血阻滞是其标,寒热错杂、虚实并见是其总病机,病位主要在肾与脾,常涉及肝、肺及三焦、膀胱、心、脑等脏腑。
四.慢性肾功能衰竭的辨治思路
杜雨茂教授精研《伤寒论》数十载,《伤寒论》理法方药精髓了然于胸,运用 《伤寒论》诊治疑难杂症屡起沉疴,是公认的伤寒大家。杜雨茂教授n础认为伤寒六经钤万病、仲景六经为百病立法,非为伤寒一病立法,故肾病的辨证应从六经入手。
慢性肾功能衰竭是肾病发展的最后阶段,病情较为复杂,涉及脏腑经络较多,给辨证带来了较大的难度,如何抽丝剥茧,找到主证,循经辨证是关键。
( 一) 分期为线辨清时机
以现代医学对慢性肾功能衰竭的四分期为基本框架,即慢性肾功能不全代偿期:肾小球滤过率( G FR) <70m i="i" l="l" m="m" n,133<br="n,133<br="l;30"- 59m l /m i n,SCr179- ~450um ol /L;肾功能衰竭期:G FR15~29m 1/m i n,SCr451一- 707l lm ol /L;终末期肾衰,即尿毒症
期:G FR<15m i="i" l="l" m="m" n,scr="n,scr">707pm ol /L。将慢性肾功能衰竭病首先按此四期分期。杜雨茂教授认为慢性肾功能衰竭的代偿期和失代偿期是其治疗最佳时机,一旦发现应积极治疗,治愈和控制发展的机率较大,当病情发展至肾衰早期和尿毒症期时治疗就相当棘手,病情的控制和发展难度较大。
( 二) 六经为纲衷中参西
虽然现在对于慢性肾衰竭的早期发现和诊断主要依靠现代医学,其分期以现代医学为标准,但我们在运用中医进行辨证治疗时应抛开现代医学,转换思维,以中医的思维及中医的基础与临床为方向进行辨证施治,防止西医对中医临床思维的负迁移曙¨ 。
杜雨茂教授通过五十余载的临床经验总结认为:
1.代偿期多有乏力,腰酸,腿困,夜尿增多,轻度浮肿,尿常规检查可有蛋白、潜血。此时以治疗引起肾功能损伤的根底病——肾小球或肾小管间质病变为主。临床证侯以太阴、少阴两经为主,病机有二:一为肾阴脾气亏虚,湿热余邪留滞;二为脾肾气虚,湿邪壅滞,气化不行,精微失固。
2.失代偿期临床症状多有恶心、呕吐,食欲减退,便秘或腹泻,面色萎黄,精神萎靡,贫血,小便不利,多数患者伴有高血压、水肿、蛋白尿及( 或)镜下或肉眼血尿。除上述症状体征之外,多伴口干、口苦,脘腹胀闷,目眩等。证侯以少阴、太阴、阳明经为主,涉及厥阴、少阳经。病机为湿热浊邪内盛,犯及三焦,气机紊乱,升降失司,清浊相干,肝失疏泄,肝阳妄动上亢,浊邪难以下泄。
3.肾功能衰竭期食欲明显下降,恶心、呕吐,便秘或腹泻,夜尿频多,头昏,乏力,腿困,腰酸,气短,心悸,面色萎黄甚至觥白,唇甲色淡。其水钠潴留明显者可见小便不利,面肢浮肿,甚至腹水、胸水,倚息难以平卧;亦可见小便清利无明显 水肿或因利尿太过,阴津亏耗,口渴、肌肤干燥甲错者;血压过高者多伴有头晕、头痛,颈项强滞不舒,手足发麻,脉多弦劲;若血钙偏低,可出现手指拘挛,小腿转筋,足趾痉挛;严重者常与甲状旁腺功能亢进并见,以致发生骨软化、骨再生不良,形成肾性骨病而见腰脊困痛,腿软无力,骨骼畸形,甚至行动维艰;血钙过低还可导致血钾升高,而出现心脏功能受损,心悸,脉结代,四肢无力等。此期以少阴、厥阴、太阴三阴经为主,可涉及三阳经,病情较为严重,病机较为复杂,以肾肝脾亏虚为主,可涉及其他诸多脏腑,应根据临床脉舌证的表现及间杂证侯辨证寻求主兼病机。
4.尿毒症期病情危重,治疗较为棘手,应中西医结合治疗。此期以消化系统症状为著,严重者可涉及心、脑等重要脏腑,表现为垂危急殆之证。患者症状较多,错综繁杂,可涉及六经,合病、并病常而有之。此期应分清标本缓急,若标证急,应先治标,再缓治其本或治标兼顾本。
慢性肾功能衰竭的治法
杜雨茂教授对于慢性肾衰提出了扶正、达邪、调中和复原四步治法,在临证中应谨守病机,针对证候病机而用。
( 一) 扶正:首重益气温阳,次为滋阴健肾本虚是慢性肾功能衰竭之本,虚证较为常见的是脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等,由于用药及饮食等的改变,导致肾阳虚证相对多见。
杜雨茂教授认为急慢性肾炎、急慢性肾盂肾炎临床以阴虚为主,在治疗上以滋阴益肾为大法。慢性肾衰是急慢性肾炎、急慢性肾盂肾炎及其他慢性病失治误治基础上发展而来,一般是经历了较长的病程后的恶性转归。病情发展至慢性肾衰已致致阴损及阳,渐至阳虚为主。杜雨茂教授认为临床常见的两个证候是脾肾阳虚、肝肾阴虚。脾肾阳虚证以温阳益气为治疗大法,经常使用真武汤为主化裁出的温阳降浊汤( 肾衰I号,处方组成:附片、白术、生姜、白芍、茯苓、西洋参、黄连、苏叶、猪苓、泽泻) ;肝肾阴虚证以滋阴养血为法,运用猪苓汤合六昧地黄汤化裁( 称为滋阴益肾汤,组成:生地、山萸肉、旱莲草、粉丹皮、泽泻、茯苓、猪苓、怀牛膝、桑寄生、自茅根、女贞子、黄芪、当归) ,具有滋阴益肾养血,利湿清热,益气化瘀的功效,并常加一些清热解毒的虎杖、酒大黄、六月雪、肾茶( 猫须草) 等。
( 二) 达邪:先当降浊通便,再重宣肺化瘀
实邪是慢性肾衰之标,邪实不去,三焦气机壅滞,水谷精微不能输布,必致正气日衰而病情加重,故祛邪亦是慢性肾衰治疗的重要环节。浊毒是本病的主要实邪, 王永炎指出:“ 毒,何谓也,邪气亢盛,败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而生成。毒邪可败坏形体,损伤脑络” 。浊毒是在气、血、阴、阳俱虚,五脏功能衰竭,六腑通降失常的情况下各种病理因素共同作用导致的水湿浊邪、痰瘀内停,以正虚为主,邪实为标。其中五脏以脾、肾衰败,六腑以三焦、膀胱失常为主,致水谷生化气、血、津、液不足,水津输布不利,水谷精微运转失司,壅滞经脉,久而不去。蕴积体内,或为湿热、或为瘀血、或为痰饮。降浊通便是通过前后二阴将浊毒排除体外。浊毒的形成主要源于水湿之邪,水湿壅滞三焦,经脉脏腑瘀滞,故应宣肺以利水邪,活血化瘀以通瘀滞。降浊通腑首选大黄( 正虚显著者用酒大黄) ,通常用量为8~15克,视患者病情及对大黄的耐受能力而定;若用15克患者仍便秘,可加炒莱菔子或火麻仁30克,或番泻叶3~5克。若患者尿量减少,24小时尿量少于1000m l ,甚至小便点滴而出,颜面四肢浮肿,甚至全身水肿,治宜首选五苓散加大腹皮、车前草;肾气虚者加川牛膝、制附片;水肿较甚兼胸满气喘者加葶苈子、泽兰:兼有瘀血者加丹参、川芎、川牛膝。
( 三) 调中:辛开苦降,同时疏调三焦
杜雨茂教授在临床十分重视顾护脾胃,无论何种疾病,必须首先考虑脾胃功能。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃是吸收药物和化生精微的重要脏腑,若患者脾胃衰败,正气失却滋养,药石不能入胃,任何灵丹仙药亦无效矣。慢性肾衰竭患者后期多有消化系统的症状,呈现恶心呕吐、脘腹胀闷,食欲减退,水谷运化失司,脾胃升降失职。故治疗应辛开苦降,辛温可散寒湿之结,亦可生清阳;苦降可清内郁之热邪,且可降浊阴,如此可邪去正复,脾胃得以升降有序,中焦脾胃得以运化复职,正气得养,有利于病情好转。三焦乃水火游行之通路,通行全身元气,上火下水相济,关格整个病程关键亦在于此,因此疏调三焦对于慢性肾功能衰竭的治疗至关重要。杜雨茂教授在临床运用小柴胡汤加用黄连、砂仁、干姜等疏调三焦,辛开苦降,以复脾胃升清降浊之职,使正气得复,元气得养,病情趋向好转。
( 四) 复原:坚持亦调亦补,重视调摄适宜
慢性肾衰竭为慢性沉疴,非一朝一夕可以好转和治愈。杜雨茂教授经常告诫病人,要长期坚持用药,注意药物治疗与生活调摄相结合。药物治疗在于调摄机体的正气,辅助人体驱除病邪,日常生活调摄对于本病的治疗亦是重要环节,调摄适宜, 可以增进机体正气,强化药物治疗效果,缩短病程或延缓病情进展。在坚持治疗过程中,其主要生化检查指标接近正常或已经正常时,病人和医者都不能放松,应坚持巩固治疗,预防病情反复。治疗大法应根据患者体质及邪正盛衰为准,采取相应的治疗方法,其治疗亦是扶正、达邪、调中等大法,如若正气亏虚未复者,视脏腑阴阳气血之不足,选用补而不滞,滋而不腻,温而不燥,凉而不寒之药,与达邪之品相合,久服效彰。杜雨茂教授编写了《肾脏病饮食》,在咸阳雨茂医院发放,指导肾病患者饮食
调摄。慢性肾衰患者应低盐饮食,每天食盐控制在3克以内,控制植物蛋白的摄入,少食或不食豆制品,大豆含有人体非必须氨基酸,过量摄入会增加肾脏排泄负担;建议适量摄入动物性高蛋白,如瘦肉、蛋清、牛羊奶类高蛋白,视年龄及病情可摄入6~8克/Kg· d,补充人体必须氨基酸;慢性肾衰患者多食水果蔬菜,但应少食富含钾、磷的食物,如香蕉、橘子等,易导致高血钾及高血磷症。慢性肾衰患者严重者应卧床,病情轻或好转后应适量活动,建议其散步、打太极拳等,但不可剧烈活动,以利于病情的好转。

用药思路
杜雨茂教授治疗肾脏病方面在遵循六经辨证的基础上还有自己独特的用药方法和原则,在临床上取得了较为满意的疗效,为广大患者解除了疾苦。笔者通过临床随杜雨茂教授侍诊及面训,对其经验略有知晓,管窥于下。
( 一) 经方为主师古不泥
“ 法不过仲景,理不过内经” 。杜雨茂教授精研伤寒几十载,熟读岐黄诸家,在临床上师古不泥古,推崇“ 六经钤万病",“ 仲景六经为百病立法,非为伤寒一病立法",主张从六经入手以经方为主治疗肾病。杜雨茂教授认为《伤寒论》为中医临床之圭臬,其中112方历千余年而不衰,久经实践,方证相对则效专力宏。
杜雨茂教授在临床上运用经方化裁治疗各种疑难杂症,得到了众多患者的信任。杜雨茂教授认为随着时代的发展,经方也有其不足之处,在临床上应师其法,不拘泥于其方,杜雨茂教授坚持宁失其方,勿失其法,可见治法在临证中的重要性。
杜雨茂教授坚持《伤寒论》中的治法,取其治法思想,以其方药为主化裁。如杜雨茂教授依据肾衰的各种证候辨证分型,运用经方化裁研制出了治疗肾衰的四方①真阳衰败型以真武汤为主化裁创立了温阳降浊汤( 肾衰I号方) ;
②三焦气 机壅滞型以小柴胡汤合五苓散化裁出疏利降浊汤( 肾衰II号方) ;⑨阳虚浊壅型以大黄附子汤化裁( 肾衰III号) 灌肠;④下焦瘀滞型以桃核承气汤化裁( 肾衰IV号) 。足以说明杜雨茂教授对经方的运用,重要的是领会仲景本义,掌握其理法原则,据证灵活变通,不执死方以治活病,体现了“ 读仲景书,用仲景法,然未尝守其方,以为得仲景心"之精神。
( 二) 顾护中州以图久效
《伤寒论》112方中专治脾胃的方子不多,但在方中生姜、大枣、甘草三味药高
频出现,可以看出仲圣顾护中州之意,《伤寒论》保胃气思想得到后人的重视。杜雨茂教授在临证时首先考虑患者脾胃,注意顾护胃气。
杜雨茂教授躬耕于《伤寒论》几十载,深得仲景保护胃气的思想精髓,继承并发扬了仲景“ 保护胃气,固守中阳的学术思想",并形成自己独特的诊疗风格,在其所著的《伤寒论释疑与经方实验》中阐释了44个疑难问题,其中有29个是从脾胃病机入手或联系脾胃病机阐明的,可见杜雨茂教授重视顾护脾胃的思想已经形成。杜雨茂教授强调慢性肾衰病人必须注意顾护脾胃。笔者在随杜雨茂教授侍诊时经常听到其问病人饮食及大便情况以了解病人中焦脾胃情况,以便用药顾及脾胃。对于大便秘结者,杜雨茂教授经常用生大黄8一10克急下之;对于大便不畅者用酒大黄缓通其便;对于大便稀者用虎杖通便泄浊。杜雨茂教授认为生大黄攻下作用峻猛,酒大黄作用缓而不伤脾胃,虎杖泄浊通便作用最缓,且不甚伤脾胃;杜雨茂教授经过长期的临床研究发现虎杖与大黄同样具有通便泄浊作用,但虎杖无伤脾胃之弊。现代研究证明,虎杖同大黄一样含有蒽醌类成分。笔者研究发现杜雨茂教授治疗肾衰的处方中黄芪、白术、党参、干( 生) 姜、茯苓出现频次极高,在疏利降浊汤、温阳降浊汤基础上常加上四君子汤、六君子汤等调理顾护脾胃之方。脾胃为后天之本,气血精微化生之源,“ 有胃气则生,无胃气则死",杜雨茂教授认为“ 肾之蛰藏,必籍土封"立法用药从调治脾胃着手而良效多多。
( 三) 背反谐同平稳为上
杜雨茂教授研究及应用伤寒诸方,深受其中半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示,结合自己经验提出“ 背反谐同” 的用药原则。人体时刻在进行着升降出入的气机运动,五脏六腑及诸窍各有其特点,病人体质有异,在受邪后极少出现尽寒尽热或尽阴无阳的病机,往往是 寒热错杂,气机升降出入失司,表里互见,虚实兼有,故在治疗时就应攻中有补,补中寓攻,收中寓散,发中有敛,升中有降,降必配升,清中有温,热中伍凉,阴从阳平,阳依阴藏,始合自然,这就是“ 背反谐同"。
杜雨茂教授在治疗慢性肾衰用药皆遵从此原则。如在治疗肾衰之真阳衰败型的温阳降浊汤中温清并用,温阳补气用附片、西洋参,清热降浊用生姜、黄连、苏叶,辛开苦降,若阳虚甚者加黄芪、杜仲、肉桂等;以桃核承气汤为主化裁的肾衰IV号方中清热益气化瘀同用,已达治本之的,清热用大黄、益母草之性凉类兼有活血之效,益气温阳用附子、黄芪、桂枝,温清攻并用,有升有降,有清有温。
杜雨茂教授要求处方平稳,以利慢性病久服无弊。“ 背反谐同” 正可使处方性平稳妥,在临床疗效方面也是久经验证。“ 背反谐同"原则在杜雨茂教授的方子中随处可见,已经成为杜雨茂教授处方原则。
( 四) 用药之秘关键在量
如何使药物发挥出最佳疗效,同时降低其毒副作用,除正确诊断和精当配伍遣药外,中医用药之秘在于“ 量"。杜雨茂教授在处方药物用量上主张从小剂量开始,根据病人反应再逐步加减。
作为医者,除诊断正确外,还要熟知各种药物的四气五味及功效、有毒无毒,才能在临证处方时以最佳组合及药量达到除疾之目的。对药物的熟知、运用不仅在于书上,更重要的在于临床实践。杜雨茂教授临床五十余载,在药物用量方面积累了丰富的经验,如附片的用法,杜雨茂教授在临床上一般用量在8~15克,并且从小剂量开始,根据病情增加,治疗肾衰时常用10---12克,治疗寒湿痹症时用量在12~15克,且都必须先煎以去毒,内服极少用到30克以上;杜雨茂教授喜用黄芪,在长期的临床实践中发现,黄芪具有降蛋白尿的作用,且黄芪用量在30克以下有升血压作用,大于30克有降压作用,杜雨茂教授一般都用30克以上,最大量可达到120克。
杜雨茂教授在临床上对许多药物的用法见解独到,临床疗效卓著。如一风湿痹症患者求治于一名老中医,辨证立法处方都没问题,但病人服后呕吐不止,后又求治于杜雨茂教授。杜雨茂教授详审其处方,将秦艽的用量略减,调理中焦而安。杜雨茂教授在临床发现,秦艽性味苦烈,量大易导致呕吐。临证处方药物的用量至关重要,决定治疗的成败,杜雨茂教授处方量小方平,但其疗效神奇,屡起沉疴,尤其是慢性肾衰病人病程较长,需要长期用药,必须保 证久服无弊,量对于病程较长的病人来说更为重要。

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