Sunday, 13 December 2015 20:02

胡希恕治头痛

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头痛的辨证论治

头痛多见太阳病 六经合病当审清
头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现.亦可见于各种急慢性疾病中。脑系病常见头痛,已在前论述,这里重点介绍脑系病之外的头痛。

关于头痛的病因病机。古今有许多探讨,如《素问-五脏生成篇》曰:“头痛巅疾,下虚上实.过在足少阴、巨阳,甚则人肾。”《素问?风论篇》:“风气循风府而上,则为脑风。”《济生方?头痛论治》曰:“凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳 ......又有风热痰厥,气虚肾厥,新沐之后,露卧当风,皆令人头痛。”《丹溪心法?头痛》曰:“头痛多主于痰。”这些论述,在头痛的辨证论治上。给人们以启迪。这里应着重说明的是,《伤寒论》的六经辨证,在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。僦如《伤寒论》第一条即指出:“太阳之为病。脉浮,头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。值得说明的是,有人认为这只是指感冒头痛,这里的原因,第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类.把太阳病视为外感病,把内伤头痛视为无外邪,这样只认为急性头痛才见太阳病,而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛,有头痛则说明有太阳病的存在,不过不少头痛者已不是单纯的太阳病,而是合病、并病,如太阳少阴合病;太阳少阳合病;太阳阳明合病;太阳太阴合病等。这样头痛的六经辨证既明.则治疗大法便可确定.这就是在太阳用汗法;太阳少阴合病用发表加温阳强壮法;太阳少阳合病用和解法;太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下,再辨具体的方证,则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验案例分析、探讨之。

太阳汗法分虚实 少阴合病当温补
例1任某,女,2l岁,病案号49703。
初诊日期1965年12月21曰:昨日感冒,头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕,素有腹泻腹痛,舌苔薄白,脉浮数.与葛根加半夏汤:
葛根三钱,麻黄三钱,桂枝三钱,生姜三钱,白芍三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,半夏三钱。
结果:上服一剂,症大减.二剂症已。
按:此是太阳表实证为主的头痛,故用麻桂发汗;因有腹泻,实际合阳明病,故用葛根治利,并加半夏降逆。此头痛是近期感冒所患,敏解表降逆即解。

例2张某,男.52岁,病案号123526。
初诊日期1965年12月12曰:2年来头痛,常服止痛片可缓解,但不能除根,且出现胃脘时痛,因而求服中药。近头痛多在顶部、后颈部。时身痛、膝关节痛,常身热,汗出恶风,舌苔薄自,脉缓细。与桂枝汤:
桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
结果:上药服二剂,诸症减,仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:柴胡四钱.半夏三钱,白芍三钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,大黄三钱,茯苓三钱,生石膏一两。服三剂,诸症已。
按:本例头痛初诊为太阳表虚证,故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病,且见胁痛,虑其久病多瘀,故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之,二剂即愈。这里可看到,本例初为表虚,后现里实。正邪相争,证变则方变,不是一方治头痛,其他病也是如此。

例3许某,男,47岁,病案号3752。
初诊日期1978年5月4日:右头痛两天。自感无精神。两手逆冷,恶寒无汗,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔薄白.脉沉细,咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎: 麻黄10克,炮附子10克.炙甘草6克,川芎10克。
结果:上药服一煎,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,身体如常。
按:本例为少阴表虚寒证的头痛.以温阳强壮解表.表解则头痛去。这里需说明的是。这种虚寒表阴证即少阴病,不只是见于感冒的一两天,也可见于慢性头痛中,如喘证篇中的唐某病例,即是经常头痛和哮喘并见的病证,因现少阴表虚寒证,用麻黄附子细辛汤治疗而愈.正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是,胡老认为表分阴阳,阳证为太阳,阴证为少阴,即是说太阳与少阴病位同存表,是正邪的盛衰决定了表证的性质,即表现为虚寒阴性者为少阴病,表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治,或病久而陷于少阴病,头痛更为多见,宜注意。

头痛临证多变幻 合病合方伏苍龙
例4刘某,女,36岁.病案号76443。
初诊日期1965年3月9曰:反复发作头痛5年,多于午后、疲劳、睡眠不足时发作,多次到医院查无所获。多谓“神经性头痛”,给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显,拍x线片诊断为鼻窦炎,用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症:头痛多在前额,伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦.无鼻塞流涕,舌苔白根腻,脉沉细弦,左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤:
麻黄四钱,生姜三钱,炙甘草二钱,大枣四枚,生石膏一两半,苍术五钱。半夏四钱。桔梗三钱。
结果:上药服三剂,头痛减,服六剂头痛已。仍后颈紧,继服六剂,诸证已。
按:本例显然为慢性病,但临床症状,仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病,故用越婢加术半夏桔梗汤解表化饮而使症解。

例5程某,男,15岁,病案号135393。
初诊日期1965年4月8曰:近10日来,头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力,舌苔薄白,脉弦细,体温38C。与柴胡桂枝汤加味:
柴胡四钱,黄芩三钱,半夏三钱,党参三钱,桂枝三钱,赤芍三钱,炙甘草二钱,生姜三钱.大枣四枚,苦桔梗二钱,生石膏一两半。
二诊4月9日:上药服一剂后。诸症均已,唯感身酸软无力,体温37度。上方去桂枝、芍药,服一剂善后。
按:本例头痛,初诊有自汗出,发热恶寒,为表不解,说明邪胜精却,欲呕纳差,病已入少阳;且有咽干、心烦已现阳明证,故为三阳合病,因与柴胡桂枝汤加生石膏一剂症大解,因表除而里、半表半里证不了了,故再与小柴胡汤加生石膏善后。

例6薛某,女,26岁,病案号228165。
初诊日期1967年1月7日:左偏头痛六七年,在当地(长春)屡治无效,且近一年发作频繁,由朋友介绍来京找胡老诊治。近症:几乎每日皆发作头痛,多在左太阳穴以上,但时轻时重,严重时,疼作则恶心、呕吐、或腹泻,须卧床四五日不动,疼剧烈时则面部亦疼,又经常感头晕。舌苔白根腻,脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤:
半夏四钱.生姜三钱,党参三钱,吴茱萸四钱,大枣四枚,桂枝三钱.白术三钱,茯苓三钱,炙甘草二钱。
按:本例头痛已六七年,但仍表现为太阳与太阴合病.故治以解表温中。又因痰饮上逆明显.故以苓桂术甘溺合吴茱萸汤温中降逆。再园痰饮盛而呕吐明显,因此合用小半夏汤化饮降逆.全方的功能,解表化饮、温中降逆。这里应特别注意的是,凡是有外邪内饮同时存在的情况下,治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表.或单独化饮,不但使证不解。而且还要加重病情,这是胡老多次强调的观点,当珍视之。

例7李某.男,26岁,病案号152205。
初诊日期1966年1月5曰:头痛两年,盖因中学读书引起。素有胃病,现已渐趋平静。仅偶尔烧心、吞酸,但时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉,头脑不清楚,并时头痛。眉间沉紧,下午常有热胀上冲头面之感。有时头痛为刺疼,如电由项部上蹿入脑,或偏左,或在巅顶。或在后脑,发作时,须以手按之一二分钟始能缓解,如此一日发作两三次,长期忍受头痛之苦,影响学习和工作,最使人恐怖者,似脑生异物,曾到各医院诊治,多谓“神经衰弱”,整天吃药而不见效,反而副作用明显,时有恶心、或腹痛,睡眠不好。亦曾找中医诊治,以养血熄风安神等法,服天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减.效不明显。舌苔白根腻。脉沉细弦。与吴茱萸汤加苓归芎:
吴茱萸三钱。党参三钱,生姜三钱,大枣四枚,当归二钱,川芎二钱,茯苓四钱。
结果:上药服三剂后,剧疼只发作一次,头晕胀、眉间紧感诸症均减.睡眠已有进步,并感看书记忆力提高,上方增党参为四钱。当归为三钱,川芎为三钱,服六剂诸症已。
按:《伤寒论》第387条曰:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”是说里虚寒饮冲逆用吴茱萸汤治疗。本例为里虚寒饮,逆饮上犯的头痛,故以温中下气、降逆止呕为法;又因痛为刺疼,病久血虚血瘀,故加当归、川芎养血活血;再因心下停饮为著,故加茯苓以驱饮.合方治之,使胃安饮去血和,故头痛已。
痰饮引起的头痛很多见,应用吴茱萸汤方加减治疗的机会很多。因痰饮变化多端,用药也要随之而变,当饮停久化热出现上热下寒时,可据证合用半夏泻心汤、生姜泻心汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、或加生石膏;当饮逆上冲明显时,可合用苓桂术甘汤。总之.适证加减多有良效。

例8李某,女,36岁,病案号1915。
初诊日期1966年5月6日:产后患左偏头痛,已三年未愈,时心下痛,左上下肢酸胀,口干不思饮,有时恶心吐清水,舌苔白润,脉弦细。证属表虚饮盛,治以建中和荣固卫,更以温中化饮。与当归四逆加吴茱萸生姜汤
当归三钱,桂枝三钱,白芍三钱,大枣六枚,炙甘草二钱,生姜五钱。细辛三钱,通草二钱.吴茱萸三钱。
结果:上药服四剂,头痛明显减轻,心下痛未作,左上下肢酸胀亦减,上方增吴茱萸为四钱,继服七剂后,自感无不适。
按:当归四逆汤,原主荣卫不利的外寒,本也有血虚饮盛在表,今里寒饮也明显,故时心下痛、恶心吐清水。实为太阳太阴合病,故要同时祛里寒饮,因此加吴茱萸生姜治之,使荣血和,寒饮去则头痛自解。
以上所述.多为虚寒头痛,而实热头痛也是多见的,因在脑病中重点论述,可互参,这里不再重复。
近代中医教科书,在诊治头痛时多以外感、内伤为纲,在临证须熟悉脏腑辨证理论,同时必须掌握一定用药经验,方能治疗常见头痛症。而六经辨证治疗头痛,则以太阳病为纲,再据合病、并病情况,据证用方。只要熟悉《伤寒论》的方证,治疗各种头痛皆能应用自如。

脑病头痛苦无边 方证对应皆能清

例14韩某。男,35岁,病案号173044。
初诊日期1966年lO月16日:头痛、头晕五六年,多方检查,来查出器质性病变,常服西药止痛片暂缓其痛,而不能除其根。也曾多处求中医治疗而无寸效,吃过的蝎子、天麻、川芎等可用斤计。近头痛发作发无定时,但多发于受凉或受热后、疲劳或睡眠不足后。痛多发于两侧,左多于右。来诊刻下除感咽干思饮外,他无明显不适,舌苔白薄.脉弦细。此属少阳阳明合病,与小柴胡汤加生石膏:
柴胡四钱,党参三钱,黄苓三钱,半夏四钱,生姜三钱,炙甘草二钱.大枣四枚,生石膏二两。
结果:上药服三剂,症已。
按:本例虽西医诊断未明,但从症状、治疗方药、治疗效果看,不能排除慢性咽喉炎。但无论西医诊断为何病,凡辨证为少阳阳明合病,再进一步辨明是小柴胡汤加生石膏方证,据证用药,故多年痼疾却见捷效。反之不辨证、不辨方证一味地用所谓川芎、天麻、全蝎等止痛药.是很难收效的。

例15陈某,男,44岁,府案号9777l。
初诊日期1965年3月25日,经常头痛发作已5年,与气候变化及情绪和休息不好有关,西医诊断为“神经性头痛”。近一周来午后头痛明显,并感头沉如箍,以前额及后头明显,项背发紧或酸痛,咽干思饮,晚上睡觉时感鼻塞,眠多梦,舌苔白根腻,脉沉弦细.左寸浮。此属太阳阳明合病,为大青龙汤加苍术方证:
麻黄五钱,桂枝二钱,生姜三钱,大枣四牧.炙甘草二钱,杏仁二钱.桔梗三钱,苍术六钱,生石膏一两半。
结果:上药服三剂,头痛头沉减,晚上鼻塞轻.上方加生苡仁五钱继服六剂,诸症渐轻,前方继服约一月,头痛已不明显。
按:此类“神经性头痛”在临床常见,实际西医诊断应排除鼻窦炎、鼻炎等症,有不少经拍摄X平片而确诊鼻腔炎症。但无论诊断与否,中医根据证候可辨证为湿困于表.郁久化热.呈太阳阳明合病,为大青龙加苍术汤方证,故治其本,不用川芎、天麻等止痛而痛自去。

例16叶某,女,43岁,病案号51575。
初诊日期1965年4月7曰:反复发作左偏头痛10余年.常于疲劳、睡眠不好时发作.西医诊断为“神经性头痛”.多治无效,服止痛片或喝浓茶可暂缓其痛,近发作较频.服止痛片多而出现恶心,伴见头晕、心悸,常失眠,口干思热饮,既往有卵巢、子宫切除史。舌苔白,舌质淡红,脉沉细。证属血虚水盛,郁热上扰,为当归芍药散加生石膏吴茱萸方证:
当归三钱,白芍四钱.川芎三钱,苍术四钱,茯苓四钱.泽泻八钱,炙甘草二钱,吴茱萸三钱,生石膏一两半。
结果:上药服四剂,诸症已。
按:此头痛常发于左,并有头晕、心悸、失眠等症,知不但有血虚水盛,而且还有瘀血之征,因此用当归芍药散养血利水、养血活血。因病邪主要为里寒饮盛,故用大量苍术、茯苓、泽泻温中利水,因饮盛久郁上冲,故加吴茱萸温中降逆化饮。又因饮久化热,故加生石膏佐清上热,治疗头痛时常石膏、吴茉萸同用,这也是胡老用药的特点。

例17许某,男,46岁,病案号155605。
初诊日期1965年4月8日:头痛头晕已三年,哈医大腰穿诊断为“蛛纲膜炎、脑动脉硬化、基底动脉供血不全、慢性喘息性支气管炎”,现症:每用脑则眼模糊,心下气上冲感,耳鸣,发热头痛,两太阳穴发胀,腰痛,左腿外侧痛,上楼即气短、喘息,近咳嗽、吐黄痰多已三月,手足心热,口干,舌苔白,脉沉弦。此为少阳阳明合病挟瘀,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味:
柴胡四钱,半夏四钱,黄芩三钱,赤芍三钱,生姜三钱,桂枝三钱,茯苓三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,炙甘草二钱,红花三钱,生石膏一两半。
二诊4月15日:上药服三剂,头痛头晕俱减,上冲感亦轻,仍咳嗽多痰,两眼视物模糊。与半夏厚朴汤加味:半夏四钱,厚朴三钱,茯苓四钱,苏子三钱.橘皮五钱,生姜三钱,瓜蒌八钱,旋覆花三钱,竹茹二钱.杏仁三钱,生石膏一两半。
三诊4月15曰:咳嗽吐痰皆减,与4月8日方去大枣、红花,加生地三钱。
四诊6月10曰:经约两月宗大柴胡汤合桂枝茯苓九加减治疗,头痛已,头晕轻微,耳鸣只在夜间偶作.可用脑1小时,他症不明显。
按:此案又是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗,以头痛为主诉,而兼有脑血管、支气管等多种虚实挟杂病。在治疗时因抓住了病邪、病位,故每攻必克,阅此病例,可师其法。

例18李某.女,43岁.东北锦州人。
头痛、呕吐巳六七年,近两年视物模糊,到处求医.诊断为“慢性青光眼”,而服中西药罔效。近一月左眼失明,因专程来京求治。近症:自感有物覆于眼上,常头痛如裂,伴呕吐,目干涩,心中发热,手足心热,口干不欲饮,舌苔薄白.脉弦细。证属血虚寒饮上犯,治以温中化饮,养血益精,与吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散:
吴茱萸三钱,党参三钱,干姜二钱,大枣四枚,柴胡四钱,黄芩三钱,桂枝三钱,花粉四钱,当归三钱,白芍三钱,川芎三钱,泽泻六钱,生龙骨五钱。生牡蛎五钱.茯苓四钱,苍术三钱,炙甘草二钱。
结果:上药服三剂,自感好转。连服21剂后,视物渐清,共治疗两月未易一药,左眼视物清晰,头痛等症皆消。
按:此头痛主因寒饮上犯,因有左眼失明、五心发热、目干涩等.知为津血虚不能充养,故以吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤当归芍药散合方治之,能使头痛已、眼复明,可以说是奇效。但就中医治疗来说并未超出其常理。胡老尚有不少类似治验例:有以吴茱萸汤单方治疗者,有以吴莱萸汤合当归芍药散合方治疗者,有以小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏治疗者,这里不再枚举。皆从证、从方尊古法,但必辨方证准确,此其要也。

例19程某,女,33岁,病案号37488。
初诊日期1967年3月7日:左偏头痛一年,西医诊为三叉神经痛。反复发作,时轻时重。既往有肝炎史。近日发作较重,左侧头面、眼眶皆痛,伴头眩而晕,大便溏泻.一日2~3行,经细问也大约一年,口干不欲饮,舌苔白根腻.脉沉细弦。证属上热下寒,治以苦辛开降,与半夏泻心汤加吴茱萸:
半夏四钱,党参三钱,黄芩三钱,黄连二钱,干姜二钱,炙甘草二钱,大枣四枚,吴茱萸三钱。
结果:上药服三剂.头痛、便溏皆好转,上方减黄芩为二钱,加生石膏一两,继服12剂,头痛已,大便如常。
按:此也为寒饮上犯之头痛,因郁久化热而呈上热下寒之证,单用吴茱萸汤则不能清上热,只用清热药又必加重下寒,故用半夏泻心汤加吴茱萸苦辛开降,治后下寒有去,故又加生石膏佐清上热。这样病邪尽除,则头痛自消。

例20 (颅咽管瘤术后)杜某,女,58岁,病案号66405。
初诊日期1978年6月1曰:头痛、恶心、呕吐20年。自1962年起即常头痛、呕吐,1963年12月17日在广安门医院诊断为“右眼球后视神经炎、部分视神经萎缩”。1972年6月在协和医院手术切除颅咽管瘤。术后仍经常头痛,常服“凡拉蒙”镇痛。1977年5月出现突然抽风,头痛加剧,右眼失明.左眼胀痛,伴呕吐,口苦,舌苔白,脉弦细。与小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,吴茱萸:柴胡四钱,黄芩三钱,半夏四钱,党参三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,桂枝三钱.茯苓 三钱。丹皮三钱,桃仁三钱。生石膏一两半,吴茱萸四钱。
结果:上药服三剂症减轻,原方稍加减变化,继服25剂,诸症基本痊愈。
按:本病为痰饮瘀血阻滞,而呈太少合病,故与小柴胡汤和解半表半里,以桂枝茯苓丸祛瘀化饮,并加吴茱萸化饮降浊,再用生石膏佐清上热。生石膏、吴茱萸同用.这也是胡老的临床经验,病人自己也有体会,生石膏、吴茱萸治头痛、眼痛明显。

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