Wednesday, 05 August 2015 12:32

胡老专题论述感冒证治

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【胡老专题论述(选)】感冒证治(高度信实凝练)

2015-07-15 编辑/【泓少】 胡希恕经方医学
 
 
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 今天我们要与大家一起学习分享的是《胡希恕医论医案集萃》中“感冒证治”这一专题,胡老提要式讲解,高度凝练,言之凿凿,信实有据!我们还从《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》“感冒论治”部分精选5则案例做解析,以印证胡老所说。(其中太阳阳明合病之葛根汤加石膏方证案和桑菊饮加石膏方证案未做详解)

 

 

 

感冒

 

这里讨论的感冒,是一般的伤风感冒(简称感冒,俗称伤风)和流行性感冒(简称流感)。它们的临床表现有鼻塞、流涕、咳嗽、有痰、声音嘶哑、咽干痒痛等上呼吸道症状;以及恶寒、发热、头痛、全身肌肉酸痛、疲倦、虚脱等全身症状;有的伴有食欲不振、呕恶、便干、腹泻等胃肠症状;小儿有时伴有惊厥。上述临床表现就其全身症状来说悉为表证,其兼症则或为里证,或为半表半里证。

感冒初起,一般都有恶寒、发热、头痛、身痛等症呈现,即为太阳病阶段,依法均当汗解。若为表虚自汗出的桂枝汤证,则用桂枝汤类方剂治疗;若为表实无汗的麻黄汤证,则用麻黄汤类方剂治疗。但当用麻黄汤时,很多情况反不若用葛根汤为妥,特别是恶寒重而不喘者,更是如此。若虚人感冒,虽有表证,但因机能沉衰而但恶寒不发热,脉微细,但欲寐,或疲倦虚脱,即谓为少阴病者,与麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤,是为正治。

若恶寒期以发汗法治疗的阶段已过,而病不解者,则有转属少阳或阳明的机变,依法应和解少阳之邪或清阳明里热,大柴胡汤、小柴胡汤、白虎汤皆为遣方的主体。但感冒、流感一般无承气汤证。

大柴胡汤、小柴胡汤的主症见仲景书,此处不拟赘述,以下几点为临床所常见,宜注意。口苦,不欲饮食,苔白而干;呕而发热;或发汗后热不解(或微有恶寒);或头痛如裂;等等,均为柴胡证。口干舌燥者,皆宜小柴胡汤加石膏治之;若白苔兼黄苔者,心下发堵胀满、大便干者,高热阶段而呕吐剧者,均宜大柴胡加石膏汤治之,则一般可愈。

也有感冒、流感初起,一来即不是纯表证,而是表与里或表与半表半里的合病证者,即应合方治之。其中葛根汤与小柴胡汤合方的两解之法最为常见。其症为恶寒发热,呕,不欲食,或呕而头痛,流感期小儿多病此证;口干舌燥者加石膏更妙。有很多病人发高热,已进到柴胡证阶段而医生想不到这儿,这是应予以注意的。

若表里同病,表不解而下利者,视有汗、无汗适证选桂枝加葛根汤或葛根汤治疗,多迎刃而解。

感冒或流感的上呼吸道症状,以咳嗽、咽痛(包括扁桃体炎)最为常见,略述如下:只是咽痛,《伤寒论》有甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等方。不过,作为上呼吸道感染的咽痛,一般多作为感冒的一个主要症状出现,较严重时即为感冒和扁桃体炎的合并症。作为感冒的合并症,适证宜选桂枝汤或葛根汤加桔梗(即与桔梗汤的合方),但无表证者,麻黄、桂枝不可用。咽痛而无表证,可用桔梗汤;若口苦不欲食,可以小柴胡汤加桔梗再加石膏佳。若扁桃体已经化脓,此时桔梗汤不足以治,必须用白虎汤清其高热,或用白虎汤加马勃,也可再加生地黄、麦冬,即所谓白虎增液汤以治之;有时也有用黄连解毒丸苦寒直折的机会。

对咳嗽,在感冒初期,可于解表方剂中适证加镇咳药以照顾其症状,此时后世方的桑菊饮可用(偏于治咳,对于伤风感冒的咳嗽挺好使);也可置咳嗽于不顾,只着眼于表证,表解则咳亦得到缓解。若表解后咳不了了者,半夏厚朴汤加减很好使,其方为:半夏四钱,厚朴三钱,紫苏叶二钱,生姜三钱,茯苓四钱,这是原方;若咳而咽喉不利,须加杏仁三钱,栝楼一两,橘皮六钱,桑白皮三钱。若干咳无痰或痰少者,可以小柴胡汤中增量大枣至六枚,再加橘皮七至八钱,本方对咳而致吐或百日咳也有良效。

以上为感冒一般情况的论治,特殊情况还应宗《伤寒论》的理法辨证施治之。不过,临床实践证明,在感冒初期,很多情况即使方药对证,也只能挫其凶势,多数痊愈在少阳病的后期和阳明病的初期,此不可不知。

至于但发热不恶寒而渴的温病,乃里热盛已伤津或表里俱热,此非表证,不可与太阳病等同视之既非表证,则不可用汗法治之,辛温宜忌,辛凉发汗亦不可用。《伤寒论》曰:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”盖咽干、口渴、内热扰扰而心烦者,均不可发汗也。

小贴士:《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》(以下简称“《百年百名》”)“感冒论治”部分选案7则,我们这里为大家精选5则做解析,以印证胡老所说。(其中太阳阳明合病之葛根汤加石膏方证案和桑菊饮加石膏方证案未做详解,大家可读原书。)

1

篮球、冲凉与麻黄汤

 

打篮球后冲凉之恶寒发热之麻黄汤方证案

(《百年百名》“感冒论治”案一)

 

陈某,男,24岁,病案号97771。

初诊日期1965年10月9日,昨天打篮球后用凉水洗澡,今早感恶寒身热(T38.6℃)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白,脉浮紧。此属太阳表实证,治以发汗解表,与麻黄汤:

 

麻黄三钱,桂枝二钱,炙甘草二钱,杏仁三钱。

 

结果:上药急煎即服,并加盖棉被得微汗出,热渐退,未再服药,调养两天自愈。

按语:本例患者恶寒、无汗、身痛、脉浮紧,非常典型的太阳表实证。

需要注意问诊细节之处,“口不渴”反映热象不显,大论第5条说“少阳、阳明证不见者,为不传也”,亦无阴证表现,辨作单纯的太阳病。结合大论第35条所述,“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”辨作麻黄汤证。急煎即服,并加盖棉被,取微汗出而热渐退,中病即止,未再服药,调养两天自愈。

麻黄汤与桂枝汤皆用于治疗太阳病,桂枝汤适用于有汗的表虚,麻黄汤适用于无汗的表实,太阳病并不局限于外感,两方亦皆常用于急性和慢性疾病。不过麻黄汤更多见于急性病、外感之初起。

有同仁反映,现在临床床上麻黄汤证少了或者几乎见不到,其实不然,感冒初起还是比较多此方证的,只是等到我们应诊时已经治或延治而证有传变,即如大论阳明病篇183条有言“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”

2

感冒未必必发表

 

感冒之小柴胡汤加石膏桔梗方证案

(《百年百名》“感冒论治”案四)

 

唐某,男,35岁,病案号:37867

初诊日期1965年4月24日:感冒三天,咽痛,口干,恶心,不欲食,头痛、头晕,咳则右上胸疼,舌苔白,脉弦细数。

按语:患者感冒三天,初起症状如恶寒、发热、鼻塞、喷嚏等,已不明显,但也有发病即为口咽干痛为主者。据少阳病提纲及柴胡证提示,咽痛、恶心、不欲食、头晕可辨属少阳,口干为阳明,惟“头痛”一症易作单纯表证对待。大论265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”本条即兼少阳而言,本例亦然。

证属少阳阳明合病,为小柴胡加石膏桔梗汤方证。

 

柴胡12g 半夏9g 黄芩9g 党参9g 生姜9g 大枣4枚 炙甘草6g 苦桔梗9g 生石膏45g

 

按语:辨方证为小柴胡加生石膏桔梗汤方证,《伤寒论》311条“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”很多注家把它看成少阴热化证,其实非然,当为正邪交争由表向里传,邪热壅逆于咽,桔梗汤解热利咽,冯世纶老师把它放在了少阳病篇。

结果:上药服三剂,口干、咽痛已,咳嗽亦不明显,但感恶心、腰痛,下肢凉,上方去苦桔梗,加桂枝、赤芍各9g,生龙骨、生牡蛎各15g。

按语:口干、咽痛减,为少阳阳明证减,而恶心、腰痛及下肢凉凸显,表证之端倪可见,“下肢凉”可为“恶寒”之一端,也可由用石膏所致。曾有儿童患化脓性扁桃体炎,发热,予小柴胡加石膏加诸解毒排脓之味,仅服一日,在夜间烦热减同时而觉手脚凉明显。

有是证用是方,合入桂枝汤,并加龙、牡,为三阳并治之法。

结果:服三剂诸症已。

按语:本例有两处不解,一是加龙骨、牡蛎,龙牡为敛涩之味,这里有桂枝加龙骨牡蛎汤之意,但这里并无多汗一类的的症候, 或是由于“脉弦细数”、“下肢凉”,津液本不足之故?二是,本例初起若直接用柴胡桂枝汤加石膏、桔梗,是否也未为不可?

临证中,一类是虚人外感,一类是感后反复发汗伤津液,以致邪传半表半里或里,迁延难愈,屡见不鲜,而小柴胡加石膏桔梗汤或柴胡桂枝汤加石膏桔梗对治此证有捷效,应用的机会非常多。

3

拨云见月,治病治误!

 

感冒之柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤方证案

(《百年百名》“感冒论治”案五)

 

张某,女,27岁,病案号 125

初诊日期1965年9月24日:一月来感冒,头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现,前医曾诊为“秋燥”、风热束肺,用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等,症状不减却越来越重,因而找胡老会诊。近症:头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。

按语: 这位患者,感冒快一个月了,还没好,象头部及鼻咽部不适仍然存在,为什么呢?从年龄看,不会是老年人抵抗力差,或小儿易虚易实、易寒易热之类。是体质不好吗?案例中没交代,但从下文记述分析来看,主要还是辨证用药不当所致。

之前的医生,有辨作“秋燥”的,可能是考虑时令的因素吧,“时维九月,序属三秋”嘛,但从主要症候来看是不支持的。清初三大名医之一喻嘉言先生曾作“秋燥论”一文,并补“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”充实病机十九条,在治法方药上创立“清燥救肺汤”治温燥伤肺,气阴两伤之证,为秋燥重症。其轻者,凉燥有轻宣温润之杏苏散,温燥有辛凉甘润之桑杏汤。它们的程度有轻重,但是共同点在于“燥易伤肺”,“秋燥”之症必兼肺系症状,如咳嗽,或干咳或夹痰。本例主症不符,所以先不管其用方,“秋燥”的诊断不准确。

还有的医生辨作“风热束肺”而选用清凉、辛凉诸味,症状不减反增,又是什么道理呢?薄荷喉片和六神丸有清热利咽、辟秽解毒之功,但因本例表证还没有完全解除,一味清里,里气受挫,无力祛邪自表而去,而且在自身不支的情况下,表邪反而乘虚入里,盘踞不去,所以久久难愈,反复发作。

至于银翘散与桑菊饮,在我们现行教科书上归入“辛凉解表剂”,两者相比较而言,银翘散表证还是明显的,以发热为主,桑菊饮发热轻,而以咳嗽为主。胡老也曾用桑菊饮加生石膏治感冒后咳热诸症,实际吴鞠通先生也说过“辛凉轻剂、辛凉平剂”的话,在六经辨证体系里已兼阳明,只是尚处在轻浅阶段,或称为阳明轻证。胡老分析阳明病实质是里热、实证,邪热充斥,伤津耗液,亦迫其于外,因有《伤寒论》里说“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”这位患者的前期症状里哪有口渴、汗出、恶热等症啊?

所以主要原因还是方证不符。

胡老辨证为三阳合病,为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证:

 

柴胡12g 党参9g 半夏12g 黄芩9g 桂枝9g 白芍9g

厚朴9g 苏子6g 苏叶6g 生姜9g 大枣4枚 茯苓9g

炙甘草6g 生石膏45g

 

结果:上药服三剂,头晕、头痛、口苦解,背痛、咳嗽减未已,仍微恶寒,脉已不数,与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤,服六剂症已。

按语:我们来看当前症状头晕,头痛,背痛,恶寒,表证仍在,虽经月未去也;咽痒而咳,口苦咽干,已入里化热,兼少阳阳明见症,咯痰困难,晚上尤甚,夹有痰饮,咽中不利,阴邪(痰饮)致病逢阴分加重。所以胡老辨证为三阳合病,处方为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏。

这个方子吃了三副,诸症显解,头晕、痛解而仍微恶寒,表证减轻,但未尽除;口苦解,脉已不数,入里之热已消;余咳痰未已,是有寒饮的缘故。为什么呢?考虑还是前面过度服用寒凉药所致。冯老曾讲到现今临床所遇咳喘属半夏厚朴汤证者非常多,原因之一就是当前过早过量过度使用抗生素还有清热解毒类中成药,中伤胃气,致痰饮不化。

当然,我们这位患者要比半夏厚朴汤证要更进一步了,都用到“姜辛夏味”了,桂苓五味姜辛夏杏甘草汤是《金匮要略·痰饮病篇》治痰饮系列方之一,大家可以翻阅复习,总的原则是《金匮》所讲“病痰饮者,当以温药和之。”也有部分患者,后期会以茯苓饮善后。

回顾反思这一过程,直有拨云见月之感,虽曰治病,实际也在治误啊,我们为医者,要精益求精啊!

4

逮住准时赴约的“发热”

 

感冒之柴胡桂枝汤加生石膏方证案

(《百年百名》“感冒论治”案六)

 

贺某,男,8岁,病案号:79322

 

初诊日期1965年10月23日,感冒发热一周,每日上午11点半出现发热(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧自退,饮食精神好,大便隔一二日一行,他无不是。舌苔白润,脉虚数。

按语:患儿感冒持续一周未愈,近午而起,午夜自退,一般情况尚可。无阴证表现,同时也无口苦咽干、渴饮汗出等不适,很容易判断属太阳表证。

关键其热势特点是,定时而作,在仲景著作中定时发热的,还有几类情况,如少阳病有寒热往来,阳明腑实证是日晡所剧,湿郁在表化热之麻黄杏仁薏苡甘草汤证“病者,一身尽疼,日晡所剧者”,瘀血发热之温经汤证“暮即发热”,虚劳发热之“食已发热,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也”,女劳疸之“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。”

上述仅举其大概,而每一类定时发热又都有其相关的证候特点,在此不作展开。在太阳病下面,我们不禁想到《伤寒论》54条“病人脏无他病,时发热自汗出者”,正是由于营卫不和所致。胡老曾指出,气血言其体,营卫言其用,并曾专门引《素问·评热病论》论“阴阳交”一段文字阐述谷气(精气)与邪气交争的辨证关系,这段文字详载于胡老讲解桂枝汤证部分。

证属太阳表阳证,为营卫失和之桂枝汤方证,与桂枝汤:

 

桂枝9g 白芍9g 生姜9g 大枣四枚 炙甘草6g

 

按语:这是桂枝汤原方,剂量做了折算。在《伤寒论》54条中还有一段话,我们常忽略,那就是服药时间的问题,叫“先其时发汗则愈”,本案虽未直接记录,但应是按照大论用法,胡老在讲解54条时专门强调过,大概是是在发热前两个小时服药。冯世纶老师曾在中日友好医院会诊过一个病例,是发汗后,高热暂退而移时复起,也是先用桂枝汤原方在夜间发热寒战发作前服下,待热不再起时,复据证予麻杏甘石汤、桂枝加龙牡汤等调理善后。

结果:上药服二剂,上午已无发热,下午1点后尚有低热(T37.2℃~37.5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂,诸症解。

按语:热势趋平而仍有,时间也改为下午,仍是定时发热,我们可以排除上述分析的其它几类情况,胡老在这里合小柴胡加生石膏,我想主要是考虑两点:一,《伤寒论》97条讲“血弱气尽,腠理开,邪气引入,与正气相抟……”,患儿已反复发热近一周,脉见虚数,营卫不足,患儿虽不能准确表达口苦咽干等不适,但邪热入里的可能是不可忽视的;二,胡老对小柴胡加生石膏汤方证有着深刻体会,有其丰富的临床经验!

我们摘录胡老关于小柴胡加生石膏汤一段论述:“于小柴胡汤加生石膏45~90克,煎服法同原方。此为日常应用的良方,小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者,本方有捷效。肺炎汗出而喘,若有柴胡证,不可与麻杏石甘汤,宜本方,尤其小儿肺炎更多本方证,宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎及睾丸炎等均有奇效。”

又按:之前曾举过柴胡桂枝汤加生石膏治感冒的案例(0105案),后来有同仁来信提问:表里合病或并病的情况,应当先表后里,即先解太阳之表,再顾它病于里,此案后来为什么三阳同治?

本案复诊用药与前案(0105案)相似,表里合(并)病者,治疗一般遵循先表后里的原则,但也有先里后表的情况,请参阅《伤寒论》第90、91条的论述,表里兼顾者亦较多见,如大、小青龙汤证等。

关于三阳合(并)病的情况,若太阳、阳明证不明显,可考虑“治从少阳”,如果比较明显,则需三阳同治,如柴胡桂枝汤加生石膏,小柴胡合麻杏甘石汤等证。

5

感冒勿忘麻附甘

 

感冒之麻黄附子甘草汤加川芎方证案

(《百年百名》“感冒论治”案七)

 

许某,男,47岁,病案号:3752

初诊日期1978年5月4日:感冒两天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮。舌质淡,舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。

按语:本例患者感冒后出现头痛诸症,症情比较单纯,头痛、恶寒、口中和,病证在表而不在里,根据《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。以阳数七,阴数六故也。”和281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”辨为在表的阴证,即少阴病。

关于少阴病为表阴证,冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中有专文论述(少阴病<表阴证>及其方证),不再赘言,只是重复强调一下冯老师指出的少阴病三个突出的特征,即无热恶寒、脉微细与精神不振。

这里有几个症状比较有意思,一是“自觉无精神”,有的患者不会直接去说,我们要观察其“强打精神”的状态,要么淡然、木然,要么昏昏欲睡,问一句说一句,有时还要反复催问等等。

第二个是“两手逆冷”,不但自觉冷,你用手背触之也是不温的,有些真是冰凉冰凉的,就像刚冲完凉水回来,一般手凉的话脚也往往是凉的。

第三个是“无汗恶寒”,患者经常会说,奇了怪了,这几年动不动就感冒,也不发烧,就是怕冷,也急着不好。这种“恶寒”常比太阳病“恶寒”更重,有人形容其为“皮寒骨冷”,甚至还有人打寒战。当然这种情况下有无汗的,也有汗出多乃至“漏汗”的。

第四个是“咽红滤泡增多”,现在好多人一看脸红、舌红、嗓子红,就说是热,就给用大把的清热药,金银花、板蓝根、连翘之类就上了,结果呢,愈寒愈重,也有些是暂时得以缓解,不久即复发,情势更厉害。为什么呢?“只见树木,不见森林”啊!我曾见一位师兄给一通身红斑的皮肤病患者用大剂麻黄附子细辛汤,当时大为惊奇,但患者就是不上火,而且红斑明显减退。这也提示局部(辨证)服从整体(辨证)。

同是感冒,为什么证有不同呢?体质是主要决定因素,一般而言,体质强者即不易感,即便感冒了,也会现阳证;而体质弱的人,便很容易得感冒,出现阴证的几率大。《内经》里也说“勇者气行则已,怯者则着而为病也。”自仲景出麻黄附子甘草汤诸方证后,后世亦有论述,如气虚外感之(人参)败毒散,阳虚外感之再造散之类,日本汉方对体质亦有分析,当代黄煌教授更是从药证等层面发挥体质学说。

应该说近代以来大家对阴证外感还是非常重视的,民国时期何廉臣在《重订全国名医验案类编》中即明确记载了阴证感冒的案例,如王经邦医生提供的“少阴伤寒案”:蒋尚宾妻,年六十二岁,严冬之时,头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润,六脉沉细而紧。此《伤寒论》所谓“热在皮肤,寒在骨髓也。”宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。生麻黄一钱,淡附片一钱,北细辛七分。一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热,脉沉者。”予屡治如前之脉证,非用此方不能瘳,故赘述之。(节录)其他还有附子理中汤、桂枝附子汤案例等。

此属虚寒表证,治以温阳解表。

病在表,可予发汗解之,而少阴病为表阴证,不可纯用发汗,必须佐以温阳强壮之剂,才能有力祛邪外出而不伤正气。

《伤寒论》301条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。”在强壮解表的同时,仍须强调解表的微发汗法。

与麻黄附子甘草加川芎汤:

 

麻黄9g 制附子9g 炙甘草6g 川芎9g

 

麻黄附子甘草汤是由甘草麻黄汤加附子而成。甘草麻黄汤,出自《金匮要略·水气病篇》“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”治水气病表实无汗者,方中用甘草二两,麻黄四两。

甘草麻黄汤加附子即麻黄附子甘草汤,主治甘草麻黄汤证而陷入阴证者。方中麻黄只取原量之半,是因为少阴病宜微发汗之故。

与麻黄附子甘草汤药味组成相同的还有一方,即麻黄附子汤,出自《金匮要略·水气病篇》,第24条“水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”方中较麻黄附子甘草汤中麻黄多一两,概由本方是用以发散水气,而彼则在为表阴证微发汗。

可见方证对应是要深化到量证层面的。

川芎,祛风治头痛是其专长,《本经》载“主中风入脑头痛”,亦温性解表药。

结果:上药服一剂,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,精神如常。

对于祛邪之剂,或汗或下,必须中病即止,但又得保证药力须足,所以一般采取足量煎、适量服的办法,在《伤寒论》中是多有说明的!

 


 

胡希恕经方医学 ID:huxishujingfangyixue

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