Tuesday, 25 August 2015 20:24

矢数道明望闻问切法

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诊法

总之,汉方医学的辨证的特色,主要是方证对应。例如,对表现疲劳时或妇女月经前后,偏头痛发作,头侧肌肉发硬,呕吐胆汁,足发冷,脉沉迟的症候群,辨为吴茱黄汤证,但并不用脏腑、经络理论来分析其病机所在,进而辨证处方。汉方医学诊法上的另一个特点,就是腹诊。

一、望诊

双方医学的望诊,其内客比较简单,.只有望营养、色泽和舌,其特点仍然是体现在证与方的相对应上:

()望营养,色泽

营养状态好,饥肉结实.有弹力者,多之实Gig属大柴;}?证、防风通圣散证、承气汤证之类。

肥胖但肌肉不坚实,俗称水肥者,多呈白色,骨骼脆弱,多为虚证,常用黄芪配剂的方药,例如,黄芜防已汤之类。

瘦而血色好,肌肉坚实,多为实证,常用龙胆泻肝汤。瘦而血色差。肌肉不坚实者,多为虚证,用八味丸为多。

面赤如醉洒状者,多用三黄泻心汤、黄连解毒汤、温清饮等。

面赤局限在两颊,红似桃花,多用麦门冬汤。

营养好的年青妇女,面红是透过毛细血管网看见的,多用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等祛掀剂。

皮肤粗糙,干燥、没有光泽,多.见于老人,大病愈后,或糖尿病患者,常十全大补汤、八味九、滋阴降火汤、麦门冬汤、四物汤等。

皮肤病的望诊特别重要,要根据患处状况来决定治疗方针。

(二)望舌

汉方医学望舌质,不注重舌质颜色,而注重舌质的干、润及乳头消失与否,望舌苔虽亦区分白、黄、黑等,但不从辨表里入手,多是方证对应。

1.舌上无苔健康人通常舌上无苔。热病的初期,亦多无舌苔,经过一些时日后则生舌苔。非发热的一般慢性病,亦多无舌苔,此时要往意舌质的千湿度。例如属于人参汤证者,舌质多见湿润,属于白虎汤证者,舌质多见于燥。没有乳头,形成光猜的红镜面舌,质地干燥。多见于老人,大病初愈、产后妇人等。失去体液的滋润,常用配有地黄、麦门冬、人参、知母、当归等药物的方刑。

2.白苔发热患者可见舌上自苔。口发粘腻,口干欲饮而不得饮,食欲减退,在《伤寒论》中被称为少阳病,为使用小柴胡汤的证候。慢性胃炎者、酒客等,常有厚白苔。这些人着是患热病,要判定是否病前就有了厚白苔,还是因热病而产生的厚白苔。

3.黄苔如发热不退,几天后白苔会转为黄苔。若是使用了抗菌素,则转为黄苔的机会很少。白苔从舌中心开始,渐渐转为焦黄色者,.多用大柴胡汤下之则愈。但是,作为一般慢性疾病的大柴胡汤证,则多不出现黄苔。4.黑苔黑苔的出现比软少见,注薏是否染苔。有热的患者,舌苔发黑而干燥,用大承气汤下之则愈。者舌苔发黑而湿润,则必须用四逆汤和真武汤温补才行。

5.紫暗苔舌色紫暗,或青,或舌边缘有紫色痕斑,是淤血的舌证,常用桂技获鉴丸、桃核承气汤等。

二、闻诊

闻诊,主要是诊察患者音声、咳嗽、喘鸣、谵语、呃逆,胃部振水音、嗳气等症状的性质。阳证患者,音声有力而清晰。阴证患者,声音低如蚊虫,言语不清。弧烈的咳嗽,痰难出或无痰者,当用麦门冬汤、滋阴降火汤、顿咳汤等:伴有哮喘的咳嗽,多用麻杏甘石汤、麻黄汤、小青龙汤等。澹语者,声音洪大,多言不休,内容变动不定,为阳证。若声音低微,反复唠叨同一句话,为阴证,预后不良。

闻诊除有听的意义外,还有嗅的意义。通过嗅病人口臭、体臭、大小便及其他排泄物的臭气,来诊断疾病。


三、问诊

问诊应关心患者主诉的每一细节,若患者只是介绍以前治疗时医生生的诊断,而不谈自己的主要症状,医师有必要诱导询问,使其说出主要症状。往往患者述说一个症状,并无其它关联的症状,医师不能疏忽过去,它可能就是识病的关键。

汉方医学认为,问诊必须知道以下事项:

1.自发病当初的经过问家族史、既往病史,尤其要详细询问现病史,治疗经过等。据此可以了解患者的体r!对药物的反应情况等。对于急性热病,须询问其发病日数,了解其治疗情况,更显得重要。

2。恶寒,恶风二者同是太阳表证,是作为应用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方剂的指征。不过,阳明病白虎汤证亦有恶风、恶寒的1御兄。少阴病亦有恶寒,需用附子剂。这些情况均需结合具体病情,综合判断。

3.汗发热自汗出,若恶寒或恶风,脉浮弱,是为太阳在虚证,用桂枝汤。若恶寒无汗,脉浮紧,则为太阳表实证,用麻黄汤。阳明病汗出发潮热,则用大承气汤之类。假使只是头上汗出,则有虚实之别,有的用柴胡桂枝干姜汤,有的则用茵陈篙汤。

热病恢复期出盗汗,不必止汗。但是,体虚卫阳不固者,则应适当止汗,用黄蔑建中汤、补中益气汤、柴桂千姜汤、桂枝加龙骨牡朗汤等。

少阴病一般不出汗,若出汗则是脱汗证,较危笃。

4热所谓不一定指体温升高,患者自觉有热,新陈代谢亢进等,都属于。若体温升高,患者却自觉寒冷,脉微沉迟,此即为寒证。使用附子制剂,使体温下降,患者反而不觉寒冷了。关于热型,汉方医学是这样分类的:

发热:他觉体表热,如太阳病发热。

微热:他觉体表微热,37.2~37.3℃为微热。其热在身体内,属里证而不属表证。这与《伤寒论》所言微热意义不同。

往来寒热;发热止则恶寒,恶寒止则发热,属少阳热型,用小柴胡汤。

潮热:不伴恶寒、恶风,全身发热如潮水定时而得名,一般在日陠发热,属《伤寒论》阳明实热,与肺结核日暮高热不同。

身热:身灼热,同潮热一类。

恶热:不恶寒、恶风,为热所苦所恼。.

手足烦热:手足热,喜冷,喜伸出被褥之外。常用三物黄琴汤、八味丸,补中益气汤等。

淤热:属里热,是尿少的热证,常用茵陈筒汤等。湿热同淤热,皆为尿少的热证。

5.食欲如发热在太阳表证时,食欲无异常,可用桂枝汤、麻黄汤。若变为口苦、不欲食,则病转为少阳,当用小柴胡汤。

有因药物原因而使食欲不好者,例如中药麻黄配剂,麻杏甘石汤、葛根汤等,应用时可影响食欲。地黄配剂,八味丸、四物汤等,也可使食欲不好,当分辨清楚。

实证之人,即使饮食过甘,也不会下利,呕吐。即便误了餐,也不感到腹中饥俄难当,相反,虚证之人,稍为多吃一点就腹胀,或时时呕吐,下利。只要误了餐,就无力,走不动。

饭后即困倦、欲睡,为胃肠虚弱之人。一般用六君子汤、半夏夭麻白术扬、补中益气汤、济暑益气汤等。

淤血与热互结的病人,能食,如狂,唇稍徽带黑,脉结滞或沉涩,多用桃核承气汤。

没有食欲与不能食不同。腹胀而不能食时,首先要治腹胀。

6.大便汉方医学关于大便问诊,常结合腹诊,辨证非常详细。无论大良硬,二三日一次,或大便软,一日二三次者,若是习惯性,无什么特别不适,就不作为治疗对象。大便硬,秘结,多为实证,常用大黄配剂类处方。但是,虚证便秘,腹和脉无力,大便如兔粪,即使二三日未便,也不能用大黄制剂,常用六君子汤、柴芍六君子汤、补中益气汤等,气顺则便亦通。在热病中,大便秘结,脉微弱,腹部无弹力,即使大便几日未通,也不宜投入大黄、芒硝之类。若误用玫下,大便虽通,但人体渐渐不支,病势不得好转。这种患者,应用附子理中汤、四逆汤、真武汤等方剂温中,大便反而很快得通,大便数日不行,如下腹部按到一些粪块的患者,只要是在心窝按压软弱无力,就不宜用大黄类攻下剂,只要能进食,大便会自然通行。对于老人便秘,用有地黄的处方很有效,能很快通便。

大便软,每次鱼少而不爽,下腹部膨满,气不通畅,用攻下剂会引起腹痛、里急后重,大便不行。若用小建中合大建中汤,气行通锡,大便即行。常见有大便粘液,滞下不爽者,用大、小建中汤而取效。下利,里急后重甚者,实证用芍药汤、大柴胡汤、桂枝加芍药大黄汤等。里急后重轻者,亦常见于真武汤证和胃风汤证。慢性下利患者,治宜建脾很中,若强行用收涩止利,可出现心窝部痞塞、膨满,食欲不振等症状。如用半夏泻心汤、甘草泻心汤,当以无急里后重,无腹痛,但心下痞、腹中雷鸣,下利为目标。久利,大便时有气泡者、用胃风汤。


大便失禁者,多是虚证。若出现在实证,则是高热,意识不清时。

大便青或自,无粘液,完各不化,大便不莫等,为虚证,常用有附子、千姜在内的处方。

7.小便如口渴,喜饮,小便盆少而不利者,见于五苓散证、茵陈五苓散证,还可见于猪答汤证。如口渴饮水,尿最多者,用八味丸。夜间尿多,若人尿少次频,尿失禁,尿团等,亦用八味丸。

用于小便自利的处方、除八味丸,还有小建中汤、人参汤、甘草干姜汤、苓姜术甘汤等。

用于小便不利的处方,除八味丸,还有猪苓汤、五苓散、五淋散、清心莲子饮、龙胆泻肝汤等。

体温高,但尿色清白,量多为明证,应用附子类方剂。

8.口干、口渴咽喉干燥,口干喜饮,称口渴引饮。口中干,唾液分泌少,只想口中含水,称口中干。口干,口渴不可混淆。

口渴引饮有阳证,亦有阴证,应从脉证上区别。口渴喜热饮,为阴证,用附子制剂。口渴喜冷饮,为阳证,用石膏制剂,但亦有阴极喜冷饮,阳极喜热饮的假像,必须综合考虑。

口渴不太甚者,可月瓜萎根、人参,知母、地黄,麦门冬等滋润剂。

口干多见虚证,亦有因淤血而致口干者,必须综合辨证。除淤血而外,多用温补剂。例如老人、产妇,大病之人等,一睁开眼,就觉口中干燥,连舌头都干得转不动。应用配以人参、地黄、茯苓等药的十全大补汤、炙甘草汤、茯苓四逆汤等,

9呕吐呕吐时,必须询问是否伴有恶心,口渴,小便不利,头痛等症状。伴有恶心的呕吐,吐后有丝丝不断的粘液,应以半夏为主的小半夏加扶等汤。伴有口渴的呕吐,一次吐出许多水,立即感到口渴,饮水又即吐者,尿量必少,可用五苓散、茯苓泽泻汤等,这种呕吐用半夏剂无效。若伴有剧烈头痛之呕吐,是吴茱英汤证。

10.咳嗽咳嗽时,应询问有无哮喘、干咳或有无痰、痰出易否、痰多或少、以及咳时脸红否、咽干否、夜咳甚或晨咳甚等。伴有哮喘的咳嗽,多用麻黄和杏仁配剂的处方。干咳无痰,初起可用麻黄剂;继后不愈者,若处方中不加地黄,麦门冬等滋润剂,则咳不会停止。痰湿咳嗽,痰出困难时,亦用麦门冬汤、瓜葵权实汤、滋阴降火汤等。夜间咳嗽厉害者,多为滋阴降火汤证。晨起咳甚者,多为瓜篓积实汤证,但痰多易出者,若加滋润剂,则反而生痰,咳得厉害。有恶寒发热等表证的咳嗽,先治其表证,若咳嗽还未愈,再根据其时病情,选择处方。若有胸胁苦满证的咳嗽,可用柴胡剂。

11.呼吸困难诊察呼吸困难的患者,首先应进行腹诊,弄明腹证很重要,呼吸困难多因心脏或呼吸器官障碍所致,但不应忘了腹部症状。如呼吸困难伴有胸胁苦满,腹部胀满者,可用大柴胡汤合半夏厚朴汤,或用大柴胡汤加厚朴、杏仁。若胸胁苦满,腹部胀满轻微者,可用小荣胡扬合半夏厚朴汤,或用小柴胡汤加厚朴、杏仁。即使是丈气管哮喘,也可用这些方剂治疗。如呼吸困难见腹部软弱无力,或腹壁薄而缺乏弹力力者,可用苏子降气汤、苓甘姜味辛夏仁汤、四君子汤等。

小青龙汤,麻杏甘石汤等麻黄剂,也常用于呼吸困难,但是用于不同程度的腹部有力者。若腹郁软弱无力者,则不用为宜。

12.心悸亢进又称动悸,并不一定由心脏障碍引起,亦有神经性的,可见于白塞杜氏病、贫血、肾炎等。

心悸亢进发作,不伴有不安感,只是尿量增多,可用半夏厚朴汤。若心脏有损害而心悸时,尿量则不多。半夏厚朴汤所治心悸亢进是神经性的,多伴有眩晕,而且他觉症并不证明有剧烈地心悸亢进,只是本人感到不安而已。

用桂枝和甘草组合的处方,也常用于心悸亢进。伤寒论有桂枝甘草汤,此方为发汗过度引起的心悸。苓桂甘枣汤用于古人称为奔豚气的疾病(即今之癔病性心悸亢进之类),此从脐下到胸有强烈动悸,把掌放在脐上,感到腹部大动脉强烈地悸动。苓桂术甘汤多用于心悸伴有眩晕,尿量不多者。连珠饮是苓桂术甘汤与四物汤的合方,用于贫血,主诉动悸者,眩晕者。炙甘草汤用于大病后或慢性病者,见体力衰弱,心悸亢进,脉结代等症状。

柴胡加龙牡汤,柴胡桂姜汤等也用于心悸亢进,需结合详细的腹诊来决定其适应证。

13.眩晕治眩晕的处方,多由茯苓、自术、泽泻等药组成。这些药物有调整体内水液分布异常之效。患胃下垂、胃扩张等病,腹诊胃部有振水音的眩晕患者,多用有此类药物配伍的处方。这类疾病多有神经性的眩晕,常用半复厚朴汤、半夏白术夭麻汤等。平时站立时头晕,伴有心悸亢进者,多用苓桂术甘汤。如头重,眩晕、无血色、畏冷,而脉诊腹诊无力者,应用当归芍药散。

如妇女月经不调,有眩晕者,亦用当归芍药散或加味逍遥散、女神散等。如肩周炎,项部紧张,伴有眩晕者,多有胸胁苦满和心下痞硬。胸胁苦满时,选柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝千姜汤。心下痞硬时,选用半夏泻心汤。面部潮红,气机不调和,头晕月眩,即俗称上火者,用三黄街心汤,黄连解毒汤等。

总之,眩晕也必须通过腹诊和其他症状结合考虑,才可准确处方。

14.头痛外感头痛,须治外感,外邪去则头痛自愈。发作性头痛,主要见干偏头痛。疲劳时,或妇女月经前后时,偏头痛发作,头侧肌肉发硬,呕吐胆汁,脉沉迟,足发冷,多用吴茱萸汤。其腹证见上腹部胀满,容易和小柴胡汤腹证相混淆,应仔细分辨。如头痛,手足发冷,口渴、尿少者,用五苓散,多见于肾炎头痛。清晨即头痛,多见于脑动脉硬化,常用钩藤散。若脑血肾痉牵,用抑肝散。

胸胁苦满者头痛,用柴胡剂较好。

体格好,有血色的妇人,常便秘,习惯性头痛,通过腹诊,有小腹急结者,用桃核承气汤。妇人血分引起的头痛,用加味逍遥散、女神散、当归芍药散、桂枝茯苓丸等。

头痛不剧烈,但重r眩晕s足冷,脾胃虚弱,心下有振水音等,用半夏白术天麻汤。

三叉神经痛,多用五苓散、麻黄细辛附子汤,葛根汤、清上蠋痛汤等。

总之,头痛也一定要考虑劲其他症状参照脉证,腹证,进行综合的判断。

15.肩凝肩凝不仅是肩部,而是从项到后头部均酸痛,肩脚关节感到紧张。特征为左肩有,右肩即无,右肩有,左肩则无。从颈椎到胸椎,纵向凝固或从项部向肩胛关节方向凝硬者,常用葛根汤。肩凝,但身体其他部分肌肉软弱,脉诊、腹诊均不紧张者,用半夏白术天麻汤、六君子汤、当归芍药散等。肩凝,伴有胸胁苦满和心下痞硬者,用柴胡荆或泻心汤剂。单纯性肩凝者,用延年半夏汤。有疲血腹证的肩凝,用桂枝抉等丸、桃核承气汤等。妇人血分证引起的肩凝症,可用加味逍遥散,

16.腰痛腰痛由腰部软组织病变、骨关节异常、骨盆腔内的胜器病变,以及作为一些其他疾病的伴随症状而引起。要弄清腰痛及其他症状的关系,再结合脉诊腹诊状况,才能确定治疗方针。

八味丸用于虚劳腰痛。老人或病后腰痛,或体力衰弱之腰痛或下腹部腹直肌拘急,小便少之腰痛等,常用此方。

身体好的人,诉有急性腰痛,以肌肉紧张,脉浮大有力为彗眼点,用葛根汤有效。

腰痛见有家血腹证者,用桂枝茯苓丸和桃核承气汤较好,还可治愈顽固性腰痛,以及外伤疲血未尽之腰痛。

对于有冷症的患者,诉有顽固腰痛,逢冷则痛剧,波及下肢、下腹,近代医学难以命名者,用当归四逆加吴茱黄生姜汤、当归建中汤等。

17.腹痛诊察腹痛时,要弄清哪部分疼痛、喜按或是拒按,疼痛是持续性、还是发作性、向哪部份放散、什么状态时疼痛厉害、腹痛同时还伴有些什么证状等,要参照腹证,制订治疗方针。

上腹部持续疼痛,多选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤,人参汤.安中散,清热解郁汤、椒梅泻心汤等。下腹部持续疼痛,多选用当归芍药散,桂枝茯苓丸、桃核承气汤、当归建中、当归四逆加吴茱英生姜汤、折冲饮、大黄牡丹汤等,须弄清腹证,辨明虚实,选择处方。上腹部及下腹部均疼痛,而且疼痛部位有移动者,多是虚证。常选用桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加附子汤、大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤,菩桂甘枣汤,良枳汤等,

18.胸痛胸痛不仅仅是胸部病变所引起,亦有腹部原因引起者,诊察胸痛时,必须注意腹证,胸痛之外还有哪些症状等。常用处方是柴陷汤、柴胡疏肝散、桅子豉汤、清湿化痰汤、}C萎积实汤、当归汤等。

19.出血必须弄清何处出血,血色,全身症状,血的种类,脉象等。以确定治疗方针,

出血时,若手足温、血色好,脉有力,属热性,有充血性倾向,应用黄连解毒汤、三黄泻心汤等。若手足冷,血色差,脉软弱无力。冷性,郁血性出血者,用地黄为主剂的芍归胶艾汤.四物汤等_若上述症状馄在一块时,则用四物扬合黄连解毒沥,

出血多,时问久、贫血症状厉害者,用人参为主剂的独参汤、人参肠、四君子汤。

还有淤血性出血,弄清腹证,多用桃核承气汤、折冲饮等,

20.手足厥冷诊察手足厥冷亦应参考其他脉证、腹证等,确定治疗方针。

手足厥冷多用当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、真武汤、桂枝加附子汤、当归芍药敬,附子理中汤等。下半身冷.但上半身热者,常用温清饮,女神散、加味逍遥散、乌梅丸等。


四,切诊

切诊包括脉诊、腹诊和压诊、摄诊等,但最主要者为脉诊、腹诊。由于腹诊是包括了望闻问切四诊的一种特殊诊法,拟另节介绍,这里只介绍脉诊。

汉方医学脉诊亦有各种流派,脉诊部位、方法一意义各有差异。现代常用寸口部位诊脉。汉方医学诊脉的方法,与中国中医学诊脉方法相同。关于脉象的分类,计有18种,分别为浮、沉、数、迟、洪大、细小、弦,紧、滑、涩、弱、实、微、乳、伏、代、结、缓。以上脉象.单独状态出现者不多,往往是儿种脉象同时出现,值其内容简捷易于掌握。浮数:主表,主上半身,新陈代谢亢进,传统称为表热者。浮数而弱用桂枝汤,浮数而紧用麻黄汤。

迟弱:主里,新陈代训衰弱,传统称为里寒虚者。应用人参汤.附子理中汤、四逆汤等。

沉迟:若见脉实则为里实,脉虚则为里虚。里实用三承气汤,大柴胡汤等。里虚用人参汤、真武汤、大建中汤,四逆汤等。

弦细弦细脉出现,不可使用汗,吐、下等法的方剂,应用小柴胡汤。

弦涩:弦涩脉意味着体液消耗,肌肉痉挛,提示.用小建中汤。黄芪建中汤等。

紧弦:提示水毒停蓄在体内,引起疼痛。使用温则水毒可下,用大黄附子汤。

沉紧:表示因水毒而呼吸促迫,动悸,尿量减少,浮肿等症状,应用木防己汤苓桂术甘汤。

沉结:提示有淤血,应用桃核承气汤、抵挡汤。

微细:意味着手足寒冷.可用当归四逆汤,吴茱英汤,附子理中汤、真武汤、桂枝加附子汤等。

滑数:意味着新陈代谢亢进,有热.白虎汤,小承气汤等a

大弱:意味着体力衰弱,精力消耗,用十全大补汤、补中益气汤等。

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