Sunday, 12 February 2017 14:17

“面赤”各方证辨析 作者:欧阳卫权

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“面赤”各方证辨析
作者:欧阳卫权


面赤,即面部红斑。面部红斑性皮肤病很多,某些其它科疾病亦常伴有面部红斑表现。作者观察到,临床上有一类型面部红斑患者,具有以下特点:1.面部红斑,或红斑疹、细小丘疹。皮疹多干燥,伴细小脱屑,瘙痒,或者不痒。2.常伴有一突出症状,患者自感面部灼热、或烘热,甚或时有热气上冲面部,一日发作多次、程度轻重不等;3.病程一般较长,反复发作,甚或经年不愈,异常顽固;4.多见于女性。本文所指,即属此种类型面赤,多见于现代医学所谓的面部过敏性皮炎、敏感性皮炎、激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎等。此种 “面赤”的中医辩证,若仅因其皮损干燥、脱屑而“先入为主”简单地辩证为血虚风燥,治以养血润燥、疏风止痒,往往疗效欠佳。作者临床辨证选用以下数方治疗,效果显著。现就以下各方证特点作一辨析。

一、调胃承气汤方证

调胃承气汤,治阳明实热。《伤寒》三承气汤,均治阳明实热,但各有区别,大承气汤长于下热又除满,小承气汤仅长于除满,调胃承气汤则长于下热。调胃承气汤于大承气汤中去消胀除满行气之枳实、厚朴,加安中缓急的甘草,以缓硝、黄的急下,故以调胃名之。阳明之热,为“蒸蒸发热”;阳明之面赤,为“缘缘正赤”,乃阳明胃热盛而上熏头面所致。调胃承气汤长于下热,故胃热得解,面赤得除。对于皮肤病中属实热面赤者,最为适宜。

病案举例:叶xx,女性,13岁。面部发红反复1年。每月发作1-2次,每次持续1周至10日不等,伴面部发热刺痛感,甚是不适。曾多次就医未效。余诊得其形体较壮实,且长期大便干结,口干,舌尖红,苔薄黄,脉滑。此乃阳明胃热上熏也,正所谓“面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表”。故予调胃承气汤。服药2剂,面部红斑即好转很多,大便已畅。继服2剂,随诊未见再发。

二、桂枝茯苓丸方证

《金匮要略·妇人妊娠病篇》:“妇人宿有癥病。经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。……所以下血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝、茯苓镇气冲而治心悸,桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛。故治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。在皮肤病中,如果患者体质偏实不虚,有慢性形成之瘀血证者,如女性有盆腔瘀血征象,或月经不调、经色暗、血块多、少腹压痛等,或肤色偏黑、偏于枯燥等,即考虑本方证。

病案举例:邹XX,女性,26岁,初诊2006年4月27日,因面部起疹瘙痒1周来疹。前医给予中西药抗过敏、清热疏风止痒治疗未效。作者见其形体较壮实,且皮肤黝黑,属于较健壮类型体质。并见其舌偏暗红,隐约有瘀斑,面部红色斑丘疹而干燥。故断定此属桂枝茯苓丸证,乃问:感有热气上冲面否?月经不调否?答曰:皆然。原来患者平素月经不调,此次月经已延迟10天未至,心烦甚。遂处桂枝茯苓丸加大黄3剂:桂枝15g,茯苓15g,桃仁15g,丹皮15g,赤芍15g,酒大黄5g。药尽即愈,且月经亦来潮。

三、温清饮方证

温清饮载于明·龚廷贤《万病回春·血崩门》,其云:“崩漏者,有新久虚实之不同也。初起属实热者,宜黄连解毒汤也,稍久属虚热者,其时应一则温补养血,一则清解火热,此宜温清饮。”但本方不仅仅治疗妇女崩漏及各种出血,在皮肤病中亦尤为常用。对于热毒之邪灼伤阴血,肌肤失于濡润,血虚与热毒兼夹,且体质偏实不虚之各种慢性皮肤疾患,如慢性顽固性湿疹皮炎、荨麻疹、皮肤瘙痒症等均有较好效果。日本汉方家矢数道明总结了本方证的适应条件:1、本方证多有慢性病程,或具有本方证之体质而发生急性症状者。2、适应本方之体质者,多为皮肤黑褐色,黄褐色,或枯燥如涩纸状。3、皮肤之状,多为丘疹性湿疹,无分泌物,偏于枯燥,痒甚,由于搔抓残留血痕。4、粘膜之状,溃疡反复出没。5、脉象不定,但不甚弱,脐旁或有如瘀血之抵抗和压痛[1]。值得参考。

病案举例:吴xx,女性,40余岁。07年03月02日初诊。患者以面部起红斑疹反复多年来诊。诊断:脂溢性皮炎、痤疮。现见面部散在红斑疹,皮疹干燥、瘙痒甚,面部灼热,时感热气上冲,伴烦躁、睡眠差。舌偏暗,苔根稍剥,脉沉细。给予温清饮加味:当归10g,川芎5g,赤芍10g,生地20g,黄连6g,黄芩10g,黄柏10g,山栀子10g,荆芥10g,连翘40g,生苡仁15g。5剂。外用肤必润软膏。二诊时,面部红斑、干燥、灼热、瘙痒诸症均明显减轻,烦躁、睡眠亦好转。继与前方7剂。服后皮疹消失,已无新发,面部干燥减,变光滑。前方14剂巩固。

四、黄连阿胶汤方证

《伤寒论》少阴病篇:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”所治病机为邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致之心烦失眠。以黄连阿胶汤治疗面赤能否取效,关键在于诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候多样,而内在病机一致,同样能收效,此中医“异病同治”。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”可以参考。

病案举例:胡xx,女性,50岁,面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余初予温清饮加减3剂不应。再细询问症候,知其有面潮红、烘热感,且长期夜寐不宁,心烦。症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!处方:黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失。且当夜安寐香甜,次晨方醒,继服5剂巩固而愈。

五、四逆汤合引火汤方证

按:《内经》云:“阴平阳秘,是为平人。”肾为先天之本,主一身元阴元阳,为水火之脏。水火相抱,阴平阳秘,则健康无恙。若年老病久,肾水亏乏,阴不抱阳,火失其制,常离位上奔,古人喻为:水浅不养龙。此龙雷之火上奔无制,常发种种上热见症:如面赤而热、口腔溃烂、头痛、咽痛如灼等。治宜遵循“益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光”之大法。四逆汤合引火汤即其用也。

病案举例:孙xx,女,41岁。面部弥漫性潮红1年。伴干燥脱屑,灼热感,瘙痒甚。口腔溃疡反复发作数十年,累月经年发作无歇止,此次再发1周,满口溃疡,疼痛异常。大便常干结,口干但不敢饮冷,双膝受冷即酸痛。长期痛经,血块多色黑。患者多方治疗未效,曾长期服激素治疗,现已停药,稍呈满月脸。舌淡红略暗,苔薄,脉沉细。肾阳不足,肾阴亏乏,龙雷之火上奔无制,故发面赤而热、口腔溃烂,急予四逆汤合引火汤加减:熟地60g,巴戟30g,麦冬30g,天冬30g,茯苓30g,五味子6g,肉桂5g(后下),熟附子30g(先煎),干姜30g,炙甘草30g,2剂。药后明显好转,面部潮红已退,灼热感及脱屑明显减轻,稍瘙痒,口腔溃疡已不疼痛,部分愈合。舌脉同前。继予前方加量熟地90g,炙甘草60g,连服半月,诸恙全消。

六、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤

《金匮要略·痰饮咳嗽病》之苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤等一系列方,均是因治痰饮,以“小青龙汤下已”后诸变症而来。若水饮上逆,小便难而时复冒,即与苓桂五味甘草汤治其冲逆;若寒饮复甚,更咳胸满者,与苓甘五味姜辛汤驱其寒饮;若兼呕,加半夏;兼浮肿,加杏仁;“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”此寒饮内停,郁久化热,热上冲而呈面赤如醉之状。皮肤病中若既见面部红斑、有热上冲面、面部烘热,又见舌淡、苔润滑或水滑等水饮内停之象,即可考虑此方,有迅速缓解之效。

病案举例:陈xx,女性,20岁,初诊2005年11月25日。面部起红色斑疹,伴瘙痒2月来诊。红斑疹偏干燥,无明显脱屑,日晒后即加重。时感热气上冒头面,手足冰冷、汗多,大便不干。舌偏暗红,苔白微腻,脉沉细。此内有停饮,故苔白脉沉;郁久化热,水饮挟热上逆,故见热气上冒,面部发红斑疹。属于苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤证。故予方4剂:茯苓10g,肉桂3g,五味子5g,干姜5g,细辛3g,法夏10g,杏仁10g,大黄2g,炙甘草5g。药后红斑疹明显消退,瘙痒消失,热气上冒感亦减轻。守方继服4剂巩固而愈。

当然,以上诸方并未尽愈此种面赤,临床观察,尚有用黄连解毒汤、葛根汤、五苓散合猪苓汤等诸方证,要在方必与证对应,而不能仅囿于血虚风燥一途。是故仲景告诫曰:“病皆与方相应,乃服之。”

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